一、事故经过

1991年9月2日下午，江西省贵溪县农药厂租用本县个体户一辆“日野”牌货车，从上海返回贵溪。车箱上装载的一卧式槽罐（临时性固定）内装有2.4吨一甲胺，车内坐有司机谢某、贵溪农药厂储运员郑某和搭车的贵溪供销贸易中心职工余某及其小孩共4人。

9月3日凌晨3时左右，汽车行经上饶县沙溪镇时，押车的郑某因其父母住该镇，便违反有毒气体运输的有关规定，要司机将汽车开进人口稠密的沙溪镇新生街。

在开往押运员郑某家途中，距街口28米处，发现马路石侧有一高约0.5米、宽约二分之一马路的砾石堆，司机谢某和押运员郑某未下车察看路情，强行偏右行驶（此时仍为二档车速），致使罐体上部液相管阀门与左边伸进马路1.2米，粗85毫米，离地面高2.3米的桑树杈相撞，导致阀门下部接管部位折断。顿时，大量的一甲胺液体迅速气化，并由断口处喷出。

车内4人闻到异味后，立即离开汽车，边跑边喊，但因居民熟睡，只有部分群众惊醒后跑离危险区域。槽罐内2.4吨一甲胺迅速外喷，致使周围23万平方米范围内的居民和行人中毒。中毒总数达595人，其中：当场死亡6人，到医院接受治疗的589人。在接受治疗的伤员中，有156人因重度中毒住院。截止9月29 日24时止，累计有37人因中毒过重经抢救无效死亡，其中男性17人，女性20人。此外，现场附近牛猪鸡鸭等畜禽和鱼类大批死亡，树木和农作物枯萎，环境被严重污染，给当地人民群众的生命和财产造成了严重损失。

二、事故原因

1·事故直接原因

押运员郑某指使司机谢某将汽车驶离320国道线，开进沙溪镇新生街，碰到桑树枝干，撞断车上槽罐液相管，致使罐内一甲胺全部外泄。郑、谢的违章行为是造成这起事故的主要原因。

2·事故间接原因

该起事故涉及的司机谢某和车辆均是贵溪农药厂临时雇用的（个体），而且是第一次装运一甲胺，上岗前厂方未给予任何安全教育和培训，司机缺乏运送易燃易爆、有毒有害危险品的安全知识，司机也不知道自己装运的一甲胺有什么危险，更不知道国家对装载、运输这类危险有毒物品有什么规定和要求。

贵溪农药厂未按该厂企业管理标准，制订危险物品运输安全措施；没有对雇用的个体户谢某去上海染料化工厂装运一甲胺进行安全教育；没有交待安全运输注意事故；没有发给必要的安全防护用具。贵溪农药厂的所作所为是导致这起事故发生的重要原因。

3·事故技术因素

贵溪农药厂的这台一甲胺运输罐是1983年从辽宁锦西化机厂购买的。购进时是液化气槽车（供生产新产品原料运输用），承压能力为2.8MPa，由于生产新产品不成功，该车停用。厂方为了使汽车部分得到充分利用，于1985年6月将车和罐解体，罐不用，车用于运输。1988年2月农药恢复生产，一甲胺运输槽罐不够用，该厂于1988年6月份和鹰潭市锅检所联系将原罐改造利用。7月份双方签订协议，委托鹰谭市锅炉压力容器检验所改造（违章改造，参与与身份不符的经营活动，已由原劳动部给予处理）。9月份改造完毕并经该所检验合格并发给了使用证。1989年曾有一次在江山化工总厂运一甲胺时发现有泄漏现象。 1991年该厂为防止泄漏在原罐体的阀门上又增加了一只高440毫米的阀门和接管。正是由于此超高的新增阀门的接管部分撞到桑树杈使阀门根部折断，造成了一甲胺外泄。

三、事故责任及处理

经事故调查组调查认定，这是一起违章运输化学危险品的责任事故。

驾驶员谢某将汽车驶离320国道线，开进沙溪镇新生街，在路况不好的情况下，车速较快，判断不力，措施失当，车顶阀门碰到桑树枝干，撞断车上槽罐液相管，致使罐内一甲胺全部外泄。谢在这起事故中负主要责任。

1、行政处理

1）驾驶员谢某违章运输化学危险物品，违反了国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第35条、第36条和中华人民共和国交通部《汽车危险货物运输规定》8.2和8.5条关于“运输危险货物的车辆严禁搭乘无关人员，途中应经常检查，发现问题及时采取措施；车辆中途临时停*、过夜，应安排人员看管”的规定。在该起事故处理中，给予党纪处分。

2）采购员（押运员）郑某，擅自指使司机将车开进沙溪镇。违反了国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第36条“装运化学危险物品的车辆（火车除外）通过市区时，应当遵守所在地公安机关规定的行车时间和路线，中途不得随意停车。”和中华人民共和国交通部《汽车危险货物运输规定》8.2条“装载危险货物的车辆不得在居民聚居点、行人稠密地段、政府机关、名胜古迹、风景游览区停车。如必须在上述地区进行装卸作业或临时停车，应采取安全措施并征得当地公安部门的同意。运输爆炸品、放射性物品及有毒压缩气体、液化气体，禁止通过大中城市的市区和风景游览区。如必须进入上述地区，应事先报经当地市、县公安部门批准，按照指定的路线、时间行驶”的规定，并造成特大事故。在该起事故处理中，郑某受到开除厂籍处分。

3）供销科副科长朱某没有履行自己的安全管理职责，违反了国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第4条“生产、储存、经营、运输和使用化学危险物品的单位，必须建立健全化学危险物品安全管理制度”和中华人民共和国交通部《汽车危险货物运输规定》9.1条“运输、装卸危险货物的单位必须认真贯彻安全第一，预防为主的方针。建立健全安全和消防知识的教育和业务技术的培训。”以及10.1条“运输、装卸危险货物的单位，必须配备必要的劳动防护用品和现场急救用品。特殊的防护用品和急救用具应由托运人提供。”的规定。在该起事故处理中，朱某受到开除厂籍处分。

4）贵溪农药厂厂长徐某主持全面工作，是安全生产第一责任人，未严肃认真地督促厂有关部门制订危险物品运输安全措施，对运输危险物品经常雇用个体户司机的安全教育督促检查不力，负有领导责任。根据国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第39条“对违反本条例规定的有关人员，由有关主管部门视情节轻重给予行政处罚，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任”和参照江西省人民政府赣府发（1989）49号文发布的《江西省职工伤亡事故调查处理办法》第16 条“有下列情形之一者，应对有关领导或人员从重处理”第六款“发生特大伤亡事故的”规定，在该起事故处理中，徐某受到撤职处分。

5）厂长助理陈某协助厂长负责全面工作，按照上述有关规定，给予降职、降级处分。

2、刑事责任

以上责任人构成犯罪的，交由司法机关依法追究刑事责任。

四、事故教训及防范措施

1、事故教训

这是一起违反安全规定导致的特大事故，其教训极为深刻：

1）违章作业、有章不循、随意性现象是造成该起事故的主要原因。

2）企业安全教育工作不力，对化学危险品运输管理工作松懈，安全环节严重失控。

3）牵涉在该事故之内的鹰潭市锅检所，违反国家有关规定，从事与身份不符的活动，知法犯法，对该起事故的发生起了推波助澜的作用。

4）国家在化学危险品运输、储存、使用方面的安全法规不够健全，配套法规少，缺乏可操作性。

2、防范措施

为防止类似恶性事故再次发生，应采取以下防范措施：

1）尽快制定化学危险品、槽车管理的配套法规，加强安全监督。

2）严格控制危险有毒物品的生产、销售、装载、运输、贮存、使用等各环节，涉及危险有毒物品管理工作的政府监督、检查机构一定要各司其职，依法把好各个关口，严格监察，把可能诱发事故的隐患消灭在萌芽之中。

3）要以本次事故为例开展安全生产教育，并进行必要的紧急防护知识教育。

4）督促、检查企业（包括个体从业人员）执行安全规定和制度的情况，对有章不循，明知故犯的就要依法从重惩处，等出了事故再讲安全已为时太晚。