1、事故经过和危害

1989年8月29日19时10分，辽宁省本溪市草河口化工厂聚氯乙烯车间聚合工段因氯乙烯单体外泄，发生空间爆炸，死亡12人，重伤2人，轻伤3人。

8月29日10时20分，3#聚合釜(7m3搪瓷釜)投料，生产Ⅱ型聚氯乙烯树脂。16时一班接班，19时02分班长从室外回来，发现3#聚合釜轴承处有泄漏，便找来出料工准备用扳手进行紧固处理。这时，由于轴封处和人孔处(人孔垫已刺开)均大量泄漏氯乙烯单体，无法处理，也无法上前打开放空阀排空。班长即让出料工到一楼打开釜底放料阀，将釜内料液排放到室外回收池，进行泄压处理。值班主任、聚合工段副工段长、氯乙烯工段工人等数人也听到氯乙烯单体外泄的啸叫声赶到现场。此时，大量氯乙烯单体弥漫在聚合工段厂房内，由于静电(不排除有电器和撞击火花)等因素，19时10分发生了空间爆炸，随即着火。爆炸使聚合工段1022m2三层砖结构厂房坍塌，2#聚合釜(处于聚合反应初期)、4#聚合釜(处于聚合反应中期)人孔垫被刺开，装有2400kg氯乙烯单体的计量槽从三楼塌落于3#釜附近，这些釜、槽内的氯乙烯单体的外泄加剧了火势。在消防队的奋力扑救下，大火于19时55分被扑灭。这次爆炸使厂房内的设备遭到不同程度的破坏，爆炸冲击波使周围50m范围内的建筑物门窗玻璃受到毁坏。死亡12人，重伤2人，轻伤3人，直接经济损失22．048万元。

2、事故发生的原因

①错误的操作是导致这次事故的直接原因。现场勘察发现3#聚合釜2个冷却水阀门(一个为循环水阀门，另一个为深井水阀门)均处于关闭状态(据了解，该厂有这类“习惯性”操作)。虽然3#釜已反应8小时，处于聚合反应的中后期(该厂聚合反应一般为11小时左右)，反应还是处于较激烈的阶段，关闭冷却水阀门必然使大量反应热不能及时导出，造成釜内超温超压，导致轴封密封不严，人孔垫被刺开，大量氯乙烯单体外泄，因静电等因素，产生爆炸。

②安全管理薄弱。对于上述操作，该厂没有引起重视。同时，聚合釜防爆片(有的厂改为重锤式安全阀)下的阀门全部关死，使安全泄压装置在超压时不能发挥作用。该厂安全操作规程上规定要定期检验安全阀，而实际上根本没装安全阀。聚合釜设计图上选用的人孔垫为橡胶垫，而该厂使用的是高压橡胶石棉垫，且垫了4层。

③人员素质差。该厂聚合工段是技术性较强、危险性较大的工段，在87名职工中有29名临时工，占32％；聚合岗位12名看釜工中有9名临时工，占75％；这次爆炸事故死亡的12人中有7名临时工，占58％。且对这些人缺乏针对性的教育培训和考核。

上述事故原因集中反映了该厂领导“安全第一，预防为主”的观念淡薄，对国家有关安全规程贯彻执行不力。

3、防止同类事故发生的措施

①严格执行聚氯乙烯生产安全技术规定。

②加强干部任选和培训工作，提高管理水平，增强法制观念。