一、事故经过

2005年9月18日9时许，某公司物流部原材料仓库指派送料工蒋某和邵某将硝体(6-硝基-1，2重氮氧基萘-4-磺酸)等原料送至指定地点存放，邵某等2人未严格按照车间定置管理的要求将硝体堆放在指定地点，而是将硝体堆放在103＃釜附近、靠近主蒸汽管道的地方。操作工张某负责原料的验收工作，而当时操作工张某作为动火监护人，正在108＃釜旁进行现场监护，因此未及时与送料工进行交接验收。13时左右，张某仅对原料的数量、批号等进行了核对，之后就将回执单返回原料库，而未能发现硝体靠近蒸汽管道的事实。14时10分左右，张某与另一名操作工周某在104＃釜投料制备铬化液，突然发现103＃釜旁的硝体着火，冒出大量黄烟，张某用灭火器进行灭火无效后，通知了当班组长熊某。14时14分左右，熊某赶至现场时，整个车间内部黄烟弥漫，人员已无法靠近，他要求周某和张某立即撤离现场，并立即向车间主任张某报告。14时16分左右，车间主任张某赶到现场，立即组织人员用消防水枪从外部对物料进行灭火，14时17分，张某向闻迅赶到现场的生产主管石某做了汇报。14时18分，石某向当地消防中队报警，14时22分左右，消防官兵赶到现场，14时40 左右，灭火成功。事后经勘察现场后发现，除现场堆放的硝体阴燃外，现场无其他原料、设备燃烧，厂房完好。

二、经济损失

在此次事故中除现场堆放的硝体阴燃外，未造成厂房、设备及其他原料损失，无人员伤亡或中毒现象，事故的直接经济损失约为6．2万元。

三、原因分析

事故发生后，公司立即组织生产、技术、环保、工会等部门对事故原因进行了调查分析，事故原因如下：

1．送料工邵某和蒋某违反规定，将硝体堆放在靠近蒸汽管道的地方，经长时间较高温度的烘烤，硝体的温度达到其燃点而发生阴燃，这是导致此次事故的直接原因。

2．操作工张某工作责任心不强，在验收原料时未能及时发现硝体堆放在蒸汽管道附近，是导致事故的主要原因。

3．当班组长熊某及车间负责人张某对现场工作缺乏监督检查，在巡查过程中未能及时发现这一事故隐患，是造成事故的间接原因。

4．公司安全技术措施落实不到位，对安全隐患整改不到位，对危险热源未实施有效隔离也是导致事故的间接原因。

四、整改措施

1．组织一次公司范围内安全隐患排查，对构成事故隐患的高温热源用铁栅栏进行安全隔离，使之与周围的原料等易燃物品保持安全距离。

2．将该起事故通报全公司，加强安全教育培训，提高员工的安全意识和安全生产技术水平，督促员工严格遵守公司规章制度和作业规程，严禁违章作业。