2008年3月17日凌晨4时左右，湖北省随州市大地化工有限公司(以下简称大地化工公司)液氨罐区发生氨气泄漏事故，造成约50人被紧急疏散，3人呼吸道不适住院观察治疗

一、 企业概况

大地化工公司原为随县化肥厂(始建于1966年)，2004年被收购重组成立。该公司主要产品的生产能力为合成氨6万吨／年，碳酸氢铵20万吨／年；液氨罐区有2个贮罐(1、2号贮罐)，容积各为100 m3，设计压力为1.6MPa。事故发生时，1号罐为空罐，2号罐内贮存约40 m3液氨，贮罐内的驰放气不定期送至氨回收系统回收。驰放气系统正常工作压力为0．5MPa。

二、 事故经过

3月16日下午，维修人员在对氨回收系统进行常规检修时，更换了2号贮罐驰放气管道连接法兰的石棉垫片；3月17日凌晨，氨回收和驰放气系统相继投入使用；投用半小时后约4时许，2号贮罐驰放气管道连接法兰处发生氨气泄漏。3名操作人员未佩戴任何防护用具，就试图关闭驰放气控制阀，因现场氨气浓度太大，未能成功，立即报警求援。消防人员和厂部救援人员赶到现场后，进行紧急救援处置。5时40分，驰放气控制阀被关闭，成功消除漏点。事故造成约2 m3氨气泄漏，因呼吸道不适送往医院观察治疗的3人已痊愈出院。

三、 事故原因分析

事故发生的原因：一是在更换驰放气管道连接法兰的石棉垫片时，未按要求对角把紧法兰螺栓，造成石棉垫片受力不均，密封不严；二是更换石棉垫片后，未对驰放气管道系统进行压力和气密性试验；三是, 现场应急器材配备不够，应急处置能力差。

四、 事故教训与预防对策措施

1. 要加强危险化学品检修过程的安全管理，严格执行设备检修安全规程。危险化学品项目的设备检修过程是安全生产事故的多发阶段，应提高员工安全意识，严格按照设备检修安全规程的操作要求，坚决杜绝违反安全作业规程。此次事故中，更换驰放气管道连接法兰的石棉垫片时，未按要求对角把紧法兰螺栓，造成石棉垫片受力不均，密封不严，为事故的发生埋下了隐患。更换石棉垫片后，未对驰放气管道系统进行压力和气密性试验，错失了补救的机会，导致了事故的发生。

2. 要加大职工安全教育和应急知识的培训力度，增强职工的安全意识，提高作业人员的应急自救能力。危险化学品事故具有易发性和突发性特点，广大从业人员只有掌握一定的安全知识，不断增强安全意识、提高应急自救能力，才能在突发事故中做到降低风险，减少不必要的伤害。本次事故中，3名操作人员在氨气泄漏现场末佩戴任何防护用具，就试图关闭驰放气控制阀，导致3人呼吸道不适住院观察治疗，属于盲目施救，造成了不必要的伤害。

3. 要加大隐患排查治理工作力度，认真落实安全生产责任制。大地化工公司发生本次氨气泄漏的事故现场，应急器材配备不够，给救援造成了障碍，导致事故的扩散，增大了事故的影响。氨气具有强烈的刺激性，氨气泄漏事故影响大、危害重，易造成严重后果，涉氨企业和单位更应该加大隐患排查治理工作力度，认真落实安全生产责任制，有效控制安全事故的发生。