一、事件经过：

2009年5月中旬，某加油站正进行施工改造作业。5月16日，工艺改造结束，在抽出埋地油罐注水过程中，承包商施工人员发现潜水泵出现故障，由于在地面无法确定故障原因，决定入罐检查（97#汽油罐，此前已注水浸泡10天），由一名施工人员在腰间系安全绳，利用铝梯下入油罐，由另两名施工人员在地面牵拉安全绳保护。在入罐检查过程中，进入油罐施工人员顺着铝梯刚下到一半，就出现晕厥现象并滑到罐底。地面两名施工人员见状立即呼喊油站值班人员，众人合力将其拉出罐外，此时进罐人员已处于半昏迷状态。加油站员工立即拨打110、120报警，经医院抢救处理，进罐人员脱离危险、康复。

二、原因分析：

承包商施工人员安全意识薄弱、相关专业知识欠缺，存在侥幸心理，在没向施工队负责人和加油站值班人员汇报、未检测罐内油气浓度、未佩戴防护用具的情况下，擅自进罐进行设备检查直接导致事件发生。

按照施工方案，在当日改造作业计划完成后，加油站现场监管人员未能及时制止抽水作业继续进行，未能做好收工现场确认，企业对承包商施工人员的安全教育培训缺乏实效，作业危害识别不到位，施工现场安全监管缺失是事件发生的重要原因。

三、经验教训：

在此次窒息未遂事件中，事件发生油罐虽已注水且经过10天的浸泡，但油罐内壁始终残留油品，随着罐内水位降低，油品暴露在空气中且很快蒸发，导致罐内出现缺氧状态。在这种情况下，进罐作业要严格遵守清罐作业步骤进行作，需要办理作业票、检测油气浓度、佩戴防护用具、现场要有人监护等等，此次事件中也正是安全绳这项唯一的防护措施挽救了进罐人员的生命。事件反映出施工人员对作业的风险还没有真正认识，对企业的规章制度不理解、缺乏应有的敬畏心，暴露出对承包商的安全教育培训在实效性方面还需进一步加强。同时，承包商施工人员构成复杂、素质参差不齐，近年来多起承包商事故表明，施工现场必须严格监管。如按照施工方案已完成计划改造作业任务，监管人员离开施工现场前，必须停止各类作业，并做好收工确认检查。而改造施工现场只要有作业进行，就需要我方监管人员在场，并认真履行监管职责。

四、防范措施：

加强承包商管理，一是突出实效性，加强教育培训，针对作业特点与施工人员做好作业前的风险评估和危害识别，把危害讲清楚、把要求和正确操作做法讲清楚，杜绝走形式、走过场。二是要严格考核，加大“三违”行为的打击、处罚力度，建立承包商安全业绩档案并与其经济效益甚至是入围资格挂钩，发挥承包商自身积极性加强安全管理，增加施工人员对规章制度的敬畏心和自觉性。三是完善现场监管制度，确保各种施工作业全程都能得到有效监管。