2007年3月4日，鄂西山区某公司一化工厂黄磷车间因一职工在压磷过程中，夹布胶管脱落，黄磷流出发生燃烧并酿成火灾事故，造成直接经济损失20多万元。

一、事故经过

3月4日18时左右，该厂黄磷车间2#黄磷电炉压磷操作工聂某在漂冼磷泥时，发现热水管内无水，热水阀转动较松，认为是阀门故障，就此事向班长李某反映，李某安排机修工检修，经检查并未发现热水阀有问题。之后，聂某卸下压磷夹布腔管检查，发现夹布胶管和放磷阀门出口均被黄磷冻堵，便对其处理并重新接上。

20时45分左右，班长李某向压磷操作工聂某询问放磷管线及压磷夹布胶管的处理情况，聂某回答说已疏通。接着，聂某打开放磷阀开始放磷，并准备去预沉槽补充水，但刚离开放磷阀约3m远，夹布胶管脱落，黄磷流出迅速燃烧，产生大量烟雾，聂某撤离火灾现场，跑到2#黄磷电炉配电操作室，配电工将电炉停电。此时，班长李某见火势较大，也撤离火灾现场去通知电炉停电，之后，组织当班配电工和2#煤气站操作工撤离现场，然后去灭火。

该厂厂部当班值班调度接到报警电话后，一边赶往火灾现场迅速启动应急救援预案，一边向厂领导和公司总调值班调度汇报。公司领导及相关职能部门迅速赶赴现场组织应急处置。在该厂及所属车间与隔河厂及所属车间干部职工的共同努力下，21时40分将大火扑灭。

此次事故持续近1h，造成部分设备和厂房损坏，直接经济损失20多万元。同时，导致该厂生产系统停车数小时，其中2#黄磷电炉停产达12h。

二、事故原因分析及责任划分

1. 按照操作规程，放磷前必须认真检查，疏通管线，捆扎并固定夹布胶管。操作工聂某未对放磷管线进行彻底疏通，也未认真检查和确认，更为严重的是对放磷夹布胶管只进行了简单捆扎而未加以固定，属于典型的违章操作，是导致此起事故发生的主要原因，聂某应负主要责任。

2. 当班班长李某对聂某的操作监督不力，对操作票的监督、验证不到位，对放磷夹布胶管未按要求固定这一行为未能及时发现和纠正，是导致此起事故发生的又一重要原因，应负直接责任。

3. 按照安全管理程序文件要求，该厂黄磷车间每月应对重点、危险岗位职工组织一次安全培训，而在该车间未发现2007年1~2月份培训记录。该厂及黄磷车间安全管理不规范，培训教育不到位，致使员工安全意识和操作技能差，安全监管执行不力，习惯性违章现象不能及时有效得到制止，有关人员应负管理责任。

三、事故处理与防范措施

1. 事故处理

为严肃法纪，教育和警示各单位、部门及全体员工，坚决遏制各类安全事故的发生，根据有关安全生产法律法规及公司《安全生产管理制度》的规定，一是决定对事故管理责任的追究：(1)对该公司主要领导及分管安全生产的领导各处罚款10000元；(2)对负有管理责任的总经理助理、该厂厂长王某、副厂长邓某，安全科科长苗某各处罚款10000元、2000元、1000元；(3)对负有直接管理责任的黄磷车间主任万某、车间主任助理蔡某、安全员舒某、设备员王某各处罚款5000元、2000元、1000元、500元；(4)对负有现场管理责任的黄磷车间2#炉班长李某给予严重警告处分，撤销其班长职务，并处罚款 2000元；(5)对负有现场管理责任的厂部当班值班调度王某、黄磷车间龚某分别给予警告处分，并各处罚款500元。二是依法追究当事人的责任。黄磷车间 2#炉压磷操作工聂某严重违章操作，井给公司财产造成严重损失，决定依法解除劳动关系，不予经济补偿。事故追究罚款由当事人在收到《通报》3日内上缴公司财务部，缴款收据交公司安全环保部备查。三是取消该厂当月全品安全奖。

2. 防范措施

一是责成该厂结合本次事故，进一步编制和完善黄磷泄漏事故处置救援预案，并经常组织全员性的模拟演练。

二是该厂、车间及公司安全环保部、生产部、设备部、技术中心等相关部门要通过加装控制阀门等措施迅速对压磷管线进行技改。

三是公司所属单位要以此次事故为案例加强安全教育，举一反三，开展事故大讨论。要认真总结经验教训，不断完善措施，确保公司财产和员工生命安全。要用铁的纪律强化安全生产管理，严格执行领导责任追究制，严格落实安全生产责任制，切实加强层层责任管理，尤其是现场管理责任。要严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、违章作业、严禁违反劳动纪律。要经常性地开展安全生产大检查，认真做好安全隐患排查和整改，切实把事故隐患消灭在萌芽状态，全面提升安全生产管理水平。