2000年8月21日0时10分，某钢铁有限责任公司制氧厂1号1500立方米制氧机发生燃爆，死亡22人，伤24人，其中重伤7人，部分厂房坍塌，部分设备受损，直接财产损失320多万元。这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故。

　　一、事故经过

　　该公司计划从8月21日0时起，进行为期4～5天的以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心的全面检修，安排制氧厂3台制氧机同步分别检修。8月10日下达了《设备检修计划表》，安排1号1 500 m3制氧机于21日0时至21日16时检修，由制氧厂的二车间和维修车间负责；2号l 500 m3制氧机于21日16时至23日8时检修；3 200 m3制氧机于23日3时至24日8时检修。检修前，对参与检修的人员进行了一般的安全教育，要求在现场严禁吸烟和动火，要穿戴劳保用品。

　　这次制氧机停机检修，由制氧厂分管设备的副厂长负责。检修前的准备工作，由制氧厂分管生产及安全的副厂长（在事故中受伤）负责并现场组织，生产安保科长（在事故中受伤）、安全员（在事故中死亡）、运行二车间主任（在事故中死亡）、运行二车间主任副主任（在事故中受伤）、维修车间副主任（在事故中死亡）及维修人员参加。8月20日23时40分，指挥人员安排停1号1 500 m3机组并排放液氧。21日零时，公司扒珠光砂人员26人及检修人员10人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的17人（因检修需要，空压机运行），现场共有53人。当时，制氧厂2名维修人员正在拆空分塔人孔螺丝（还剩6只没拆完），公司项目经理（在事故中受伤）指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞。在1号制氧机操作室指挥的副厂长，打电话通知3 200 m3制氧机停止使用外购液氧。21日零时10分，当维修人员拆人孔螺丝还剩2只时，突然火光一闪，随即一声巨响发生爆炸事故。爆炸使在场的53人中，死 22人，伤24人，厂房不同程度倒塌，设备严重受损。

　　二、事故原因

　　1、直接原因

　　经专家组调查分析，公司1号1 500 m3室内制氧机燃爆事故现场，因同时具备助燃物、可燃物及着火源三要素，酿成燃爆事故。其中，助燃物为排放液氧所造成的富氧空气；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为1号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电，在富氧环境中产生火花，引燃油浸纸。

　　液氧排放操作不当。空分工（均在事故中死亡）排放液氧时操作不当，排放速度过快，造成检修现场氧气浓度过大又来不及散发，形成富氧状态。直接为燃爆造成了一个要素（助燃物）。公司制氧厂《工艺监督管理办法》规定，排液氧时，“应做到液体均衡蒸发”，因为排氧过快，没有达到要求，而使氧气积聚，来不及蒸发和散发。

　　2、间接原因

　　检修前，制氧厂没有按规定制定和报审《检修安全报告书》，致使安全措施不落实，是酿成事故的重要原因。

　　检修前，制氧厂仅于8月10日编制了《设备检修计划表》，对检修项目及时间作了安排，安全要求仅在表后的说明中写了一句：“具体检修的工作由检修单位指定专人负责施工安全”。而《检修安全报告书》至8月21日上午事故发生后才由车间拟写，制氧厂副厂长签字，但没报公司审批。而按照要求，《检修安全报告书》应提前一天报公司安环部、生产部。由于《检修安全报告书》没有及时制定，人员安排等就没有具体的技术和安全要求。

　　检修现场组织指挥不严密，扒珠光砂人员进入现场过早，是伤亡扩大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人员应在液氧排净，人孔螺丝拆完后才进入现场操作。如果扒珠光砂人员在人孔螺丝全部拆完后进入现场，事故发生时他们就在厂外，就不会造成这么大的伤亡。

　　设备老化、超期服役，工艺装备落后是事故发生的客观原因。KDON — 1500／1500型制氧机空分设备是1971年制造的，1973年安装。1977年11月投产至今，同类设备的使用寿命在15～20年。该制氧机已使用 23年，明显是超期服役。而室内空分的油箱设在膨胀机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排入方式，都是落后的装备和工艺，留下了事故隐患。这次事故，由于室内空分，明沟排液氧和油箱设在空压机旁，为形成富氧（助燃物）和润滑油蒸气（可燃物）提供了条件，而油浸绝缘纸电缆则为爬电现象的产生、爬电引起小火花，以致引燃电缆中的油浸绝缘纸形成明火提供了条件。

　　安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格，是造成事故的深层次原因。

　　公司安全生产各项规章制度虽然比较全，但到了车间班组就不够完善，例如，没有形成富氧区的防范和治理措施等。安全生产责任制落实不够，如制氧厂设备管理和检修安全责任就没有落实到人。安全培训针对性较差。劳务人员与公司签订劳务合同过于笼统。对劳务公司提供的劳动力没有明确的体能、技能要求，这次参加检修就有6人没有签订劳务协议，属“临时抓夫”。安全管理、培训和劳动力管理上存在漏洞。

　　三、事故教训和整改措施

　　1、事故教训

　　1）抢修准备工作抢时间、赶进度，现场组织不够科学、严密。这次排放液氧时间过短，在现场安全条件未得到确认的情况下，维修前准备工作（扒珠光砂）人员过早进入现场，造成了事故死伤人员的增多。

　　2）设备陈旧老化、超期服役，工艺装备落后，埋下了事故隐患。

　　2、整改措施

　　公司领导思想上要进一步摆正安全与生产、安全与效益的关系，全面加强企业管理，确保安全生产。

　　1）应当做到不安全不生产。尽管任务重、压力大，但在设备不安全的情况下，一定要改善设备后再生产，否则适得其反。

　　2）对全厂老旧设备进行一次全面“诊治”，登记造册，严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责任都要落实到人。

　　3）进一步强化安全教育，层层落实安全生产责任制，加强劳动力管理，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然。

　　4）举一反三，在全厂各个环节全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。堵塞管理漏洞，清除事故隐患，无论是检修现场还是生产现场，都要做到井然有序，严禁危险的“交叉作业”，以促进全公司生产发展和经济效益的提高。

　　5）严格遵守操作规程。科学的操作规程是用鲜血和生命换来的。无论生产、检修都应严守，决不能因为任务重、时间紧而不按科学规律办事。

　　四、警示

　　“8•21”事故对大中型国有老企业是个普遍性的警示，应予高度关注。从严格的安全生产的意义上说，所有超期“服役”的设备都应坚决“退役”，及时更新；但由于生产需要和资金缺乏等方面的原因，一时做不到，就必须对老旧设备进行定期检测、及时检修、监护使用、确保安全。对设计不合理处，及时进行科学的技术革新改造。