事故发生经过

　　8月24日15时30分，临汾市志强钢铁有限公司召开1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气专题会。会议决定：2#高炉空料线停炉，将3#高炉煤气引到1#高炉。

　　2#高炉休风以后，技师王某安排热风工卢某等2人负责关闭2#高炉除尘箱体所有眼睛阀;由逮某等另2名热风工负责关闭2#眼睛阀。要将3#高炉煤气引到1#高炉，必须打开3#眼睛阀。到了3#眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa。17时40分，高炉热风班长杨某把4#煤气蝶阀关闭(4#阀与3#阀在一个管道上，关4#蝶阀目的是降低管道内煤气的压力)。4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa。当煤气压力显示为零，开始组织热风工上高位平台，进行翻3#眼睛阀操作。

　　逯某等4人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#眼睛阀平台(平台距地面7.2m)。由于带着防毒面具工作不方便，2人摘掉防毒面具作业。并很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开(共三根丝杠)，对另外一个拧不支的丝杠，作业人员用大锤在东面砸，为此眼睛阀松动了10cm左右。18时20分，一股煤气从松动的法兰处喷出，正在作业的4名工人中，3人当即中毒倒在平台上。负责监护的2人见状先后爬上平台进行抢救时也中毒由平台摔落地上。

　　接到事故报告后，企业启动应急救援预案进行抢险，将6名中毒人员迅速送往就近的临钢医院。其中3人经抢救无效死亡，1人重度中毒转市人民医院就治，2人轻度中毒，直接经济损失200余万元。

　　事故原因分析

　　1.直接原因

　　⑴ 没有严格执行厂部专题会议决定，翻3#眼睛阀时，没有对4#眼睛阀进行完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力。

　　⑵ 在3#眼睛阀生锈不灵活打不开情况下，作业人员违章砸阀门时，造成大量煤气涌出。

　　⑶ 作业人员没有佩戴安全防毒面具。

　　2.间接原因

　　⑴ 上下作业平台为直梯且无护笼，用14mm的圆钢制作，与基础支架焊接不牢，人员上、下不方便，不符合煤气区作业安全要求，紧急情况下，人员无法迅速撤离。

　　⑵ 事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现场抢救，导致事故受伤人员增多。

　　⑶ 在对3#眼睛阀进行操作过程中，现场没有安全监督人员和专职管理人员。虽有措施，但没有严格执行。

　　⑷ 从4#煤气眼睛阀到3#煤气眼睛阀之间约120m的煤气管道上没有安装煤气放散阀，不能有效排出管道里的煤气。

　　⑸ 企业领导及员工，安全意识淡薄，职工素质低，安全技术培训不到位，不懂得基本的煤气作业知识。

　　(6)大阳镇政府及尧都区有关部门对该企业安全隐患排查及监管不到位。

　　防范措施

　　1.要严格执行隐患排查制度，制定整治方案，落实责任领导和责任人，消除各类隐患。

　　2.要认真贯彻落实党和国家有关安全生产方针、政策和法律法规，认真汲取“8·24”事故惨痛教训，认真落实安全责任制，开展“三级”安全教育，对职工进行规范的安全培训。建立健全各项规章制度和操作规程，对煤气及高危场所，要严格现场管理，严格执行有关操作规程和整治方案，杜绝“三违”现象。要在危险机械设备、危险源、高危场所设置明显警示标志。制定切实可行的生产安全事故应急救援预案并对预案进行演练，防范各类事故，真正做到安全生产。

　　3.在开展冶金企业安全生产大检查。凡存在安全责任不落实、职工安全培训不到位、违章作业、违章指挥的企业，要立即停产进行整顿，确保冶金企业安全生产,防治类似事故的发生。对不具备安全生产基本条件的企业，要责令限期整改，对存在重大事故隐患要立即停产进行整顿。

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