一、事故发生经过

　　2009年8月14日14时左右(时为停产整改期间)，东辽县众志纸业有限公司一厂负责人安排金某等3名工人将成品库房内废水沉淀池内的废水抽至露天沉淀池中。废水沉淀池直径为2.5米，深为2.4米，地面有1米×0.8米的池口。17 时左右，当水抽剩至水深400毫米左右时，因池内有死角难以冲洗干净，金某进入池内调整清水管，不久就被熏倒。马某等5人闻讯后，在没有任何救援措施和自身防护的情况下，顺着梯子下到池中进行施救，也相继坠入池底。经现场医护人员抢救无效，6人全部死亡。

　　二、事故原因分析

　　1.直接原因

　　有害气体中毒窒息是导致六人死亡的直接原因。经东辽县环保局检测，废水沉淀池内有毒气体硫化氢监测值1700毫克/立方米。经公安部门尸体检验，结论是该六人死亡原因系硫化氢等有害气体中毒窒息死亡。而操作工金某冒险违章作业，中毒窒息，直接导致了这起事故的发生。企业负责人马某等人缺乏安全常识，救人心切，自发盲目施救不当，导致事故扩大。

　　2.间接原因

　　(1)设备陈旧，工艺落后，缺少必备的安全防护措施。该企业使用的1092型圆网抄纸机，比较落后。安全辅助设施不全，沉淀池通风不畅，缺少必备的防护设施和通风设备，池内自然通风不良，加上天气炎热，持续高温，使得池内有毒有害气体浓度剧增，为事故的发生埋下了重大隐患。

　　(2)企业内部安全管理混乱，工人习惯性违章作业。该企业没有按规定制定并贯彻安全生产管理制度和关键岗位操作规程，废水沉淀池等危险岗位没有明显提示标识和注意事项及操作程序要求。按规定，采用该工艺进行废水沉淀池清掏时，必须先检测池中有害气体浓度及氧气浓度，用通风机通风换气后，再下入浆池中作业。而该厂没有明确的操作规程，在生产工作中工人只凭经验和靠老师傅传带，违规现象普遍并形成自然。操作工金显发自恃在其他造纸厂工作过，在到该企业工作不足一个月的时间已是第二次下池掏浆。该企业也没有依法制定切实可行的安全生产应急救援预案和组织演练，在应急状态下，由于厂长马忠义急于救人，先行进入水池，掉到水中，工人自发盲目救人，导致了事故扩大。

　　(3)企业安全教育不到位，安全意识淡薄。该企业安全生产基础工作相对薄弱，教育不到位，普遍缺乏安全生产意识。主要表现在没有按要求进行企业三级教育和培训考核，关键岗位操作人员没有进行专门培训，缺乏应有的专业知识。违章作业、不按规定配备和佩戴劳动保护用品等违规现象普遍存在，企业负责人、安全管理人员及工人对作业场所危险危害因素认识不足，导致事故发生。

　　(4)相关部门监管不力。安全监管职责落实不到位，日常监督检查力度不够，致使该企业的安全隐患没有得到及时整改。

　　三、防范措施

　　东辽县众志纸业有限公司硫化氢中毒事故，充分暴露出造纸等行业安全生产隐患排查治理上存在死角和漏洞，防范有限空间作业场所有毒有害气体中毒事故措施不落实的问题非常突出。为吸取事故教训，举一反三，切实加强工商贸企业有限空间作业安全生产工作，防止类似事故重复发生。

　　1.切实落实企业安全生产主体责任。提高对安全生产工作极端重要性的认识，坚决克服麻痹大意思想，加大工作力度，督促企业落实安全生产主体责任，确保各项安全生产措施落实到位。高度重视有限空间作业的安全生产工作，把有限空间作业作为企业安全管理的重点内容，建立健全安全生产责任制和各项规章制度及安全操作规程，并切实抓好落实。

　　2.深入开展有限空间作业隐患排查治理和督促检查。按照国务院、省政府关于推进安全生产“三项行动”的部署和要求，把工商贸企业有限空间作业隐患排查治理和督促检查作为推进安全生产“三项行动”的重点之一。指导和督促企业重点排查作业现场通风、照明、警戒、应急等措施是否落实，作业前是否已对现场有毒有害气体进行检测，机械设备是否安全可靠，安全设备设施是否配足，是否落实专人监护等。各生产经营单位要切实担负起隐患排查治理的主体责任，企业法定代表人负总责，组织开展本单位隐患排查治理工作，落实整改资金和责任，限期整改到位。

　　3.进一步提高从业人员安全意识和自救互救能力。督促有关工商贸企业结合本单位生产特点，加大对有限空间作业场所的危险性及有关规定的宣传工作力度，有针对性地组织开展包括岗位职责、安全操作规程、安全技能、应急措施、作业场所危险因素、员工安全意识等在内的全员安全培训，使作业人员掌握安全知识，强化安全意识，提高自救互救能力。

　　4.切实加强有限空间作业应急管理工作。根据企业有限空间作业特点，制定有针对性的应急预案，保证作业和施救人员掌握相关应急预案内容，并定期进行演练，提高应急处置能力，做到一旦发生事故，能够快速、有效、科学、安全施救。要按照有关规定和应急救援的需要，为有关从业人员配备自救器、防毒面具等个人防护装备和气体检测监控等仪器，以提高防护和施救能力。

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