事故发生经过

　　2009年6月11日，成都某食品公司为储存一批半成品泡菜，组织有关人员对调味品车间2号泡菜池进行清洗。16时左右，在池内废水被抽干之后，工人董某下到池内清洗。16时15分，董某晕倒在泡菜池内。16时17分左右，下去施救的1工人(以为是触电，在关掉电源的情况下下到池内)也晕倒。生产部负责人判断是中毒窒息，便组织现场人员用风扇向池内吹风，同时到车间外面向119描述现场情况。返回车间后，发现又有1人昏倒在池中，1人在池中顺着梯子爬到梯子三分之一高处时直接倒入池中(事后询问得知，这2人是在看到有风扇吹风的情况下为营救工友才下到池里的)。因没有下到池底的施救设备，直至119消防队员赶到现场，才陆续将池内晕倒4人施救到地面。17时30分，魏某等4人因抢救无效死亡，另2名参与救援人员脱离生命危险。

　　事故原因分析

　　1.直接原因

　　该公司职工董某等4人下到2号泡菜池内进行作业、施救，因池内积聚高于国家标准的二氧化碳、氰化氢有毒有害气体，导致四人中毒和缺氧窒息死亡，是导致此次事故发生的直接原因。

　　2.间接原因

　　(1)该公司未认真落实企业安全生产主体责任，对作业场所存在的危险有害因素辨识不清，未制定事故应急救援预案，对职工的安全生产教育培训不够，未严格按照安全生产相关规定对从业人员配备有效的劳动防护用品，是导致此次事故发生的主要原因。

　　(2)刘某作为该公司法人代表，未依法履行安全生产管理职责，对职工的安全教育培训不够，安全生产管理不力，未依照国家和省的规定进行安全培训考核，取得统一的安全生产培训证书，是导致此次事故发生的又一主要原因。

　　(3)魏某身为该公司调味品车间主任，安全意识淡薄，未严格按照公司《清洗泡菜池前操作程序》的规定，在不具备安全作业的条件下，违规安排工人下池作业，在发生事故后，未采取任何安全防护措施下，安排另两名工人及自己先后下池进行施救，是导致此次事故发生的重要原因。

　　防范措施

　　1.要建立健全安全生产责任制，认真落实企业安全生产主体责任，加强安全技术操作规程的学习;要编制安全生产应急救援预案，进一步完善安全技术操作规程，彻底改善作业场所机械通风要求;要加强作业现场的管理，规范职工的安全行为，杜绝违章操作，严格执行安全生产劳动防护用品配备、发放要求;要加强从业人员、企业负责人以及安全生产管理人员的安全教育和培训，做到持证上岗，不断提高职工安全意识，提高职工自我保护、自我防范技能，预防各类事故的再次发生。

　　2.要加强对行政区域内生产经营单位安全生产监管工作，督促指导企业建立健全安全生产责任制度，安全生产规章制度及安全技术操作规程;要认真落实安全生产监督管理责任，按照属地管理原则加强对行政区域内生产经营单位安全隐患组织排查，提出整改意见，并协助落实。

　　易安网为方便大家查找案例汲取教训，陆续录入了一些事故案例。有咨询冶金安全方面问题的用户，可登陆易安网论坛冶金安全，参加讨论。