事故发生经过

　　2009年3月26日，新疆某铸造有限公司，3号高炉机修车间工人赵某等2人早上接班，持续工作到次日凌晨(机修车间执行24小时上班制)。因天气较冷，使用室外放置的取暖煤气炉的炉芯，通过橡胶皮管将煤气接入机修值班室已停止使用的燃煤炉燃烧取暖。因炉芯为自制，不符合安全要求，煤气燃烧不充分，发生煤气泄漏，造成2人中毒。凌晨4时到5时左右，3号高炉闰某也来到机修车间取暖休息。结果，3人因煤气中毒而窒息死亡。

　　事故原因分析

　　1.直接原因

　　赵某等安全意识不强，违反安全生产规章制度和操作规程，私自将煤气接入机修值班室燃烧取暖，发生煤气泄漏，是导致本起事故发生的最直接原因。而3号高炉副主任闰某到机修值班室休息，没能发现赵某等2人因吸入过量煤气已处于昏迷状态，不仅没能及时制止悲剧的发生，还导致事故的扩大。

　　2.间接原因

　　该公司对安全生产工作重视不够，安全管理不到位，是致使事故发生的重要原因。突出表现在：安全管理制度不健全，相关责任制不落实，未层层签定安全生产目标责任书;对从业人员进行安全生产教育和培训流于形式，对禁止使用的炉心、橡胶管等设备未进行严格管理，对职工违规使用明令禁止的取暖行为处理不严，未能引起职工的警觉;对作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不到位，在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上未设置安全警示标志;擅自延长劳动者的工作时间，造成职工疲劳; 安全生产事故应急救援预案流于形式，无可操作性;单位主要负责人、安全管理人员未认真履行安全生产工作职责;未严格按照《工业企业煤气安全规程》(GB6222-86)的有关要求对高炉煤气进行净化回收处理，违规使用。

　　防范和整改措施

　　1.该公司：(1)认真吸取事故教训，进一步提高安全生产认识，将安全生产工作摆在重要位置，消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。(2)针对事故，在全公司开展一次安全大检查，特别是在煤气输送、使用等方面认真查找隐患并及时整改，杜绝煤气中毒事故重复发生。(3)要进一步落实安全生产责任制，做到公司各级管理人员和职工安全责任明确落实，保证日常工作安全顺利进行。(4)进一步规范和完善安全操作规程，规范工作程序，细化安全管理的内容，建立健全安全生产责任制和日常安全监督检查制度，及时发现并处理各类生产安全事故隐患，杜绝类似事故的发生。(5)进一步完善公司的各项规章制度。对于安全工作，公司应执行从重、从严的管理原则，从小事抓起，绝不放过任何细微的安全隐患。(6)加强对全体员工的安全教育和培训，自觉抵制“三违”。

　　2.当地县政府：(1)要尽快理顺金汇公司与石材园区管委会的关系，分清职责，充分发挥石材园区管委会安全监管的作用;(2)要按照“安全生产年”的要求，认真进行分析、评估，制定科学、合理的整改方案，必要时要请技术专家进行指导;(3)要更加扎实、细致地做好隐患排查治理工作，对已排查出的隐患，要抓紧落实整改;(4)要督促各职能部门进一步加强对工矿商贸企业的监督检查力度，经常深入企业及时发现存在的安全隐患，对发现的隐患以书面形式下达指令书，防止此类事故的再次发生。

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