事故发生经过

　　2009年3月21日8时30分，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程项目部闻某带领2名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵房除盐水池(长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米)进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点(池内剩余水深约0.5米左右)。13时45左右，闻某等2人先后下到池底(池内余水已在当天中午前排除)，相继晕倒。电工张某等2人闻迅下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安某顺爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常顺爬梯回到池上。管道安装工段长郭某带人赶至事故现场，误以为是触电导致下池人员晕倒，在断电后让管道工杨某下池救人，导致杨某缺氧窒息倒在池内。至此，除盐水池内共5人窒息晕倒，送医院医治无效死亡。。

　　事故原因分析

　　1.直接原因

　　有关人员在除盐水池内作业过程中，违反《缺氧危险作业安全规程》(GB8958—88)，在未经检测、不明池内环境和缺乏有效通风换气措施保障(作业人员在作业前准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工作时没有使用)的情况下，贸然在缺氧危险场所作业，是导致本起事故的直接原因。专家组认为，事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。

　　2.间接原因

　　主要有：中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案;对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低;现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大;作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的安全监管。

　　而首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部则存在安全监管不到位的问题。

　　显而易见，这是一起因中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施工作业人员对除盐水池内部环境危险性认识不足，违反《缺氧危险作业安全规程》作业，且事故发生后又盲目施救，导致多人缺氧窒息死亡的较大生产安全责任事故。

　　防范措施

　　1.要加强对员工的安全教育与抢险救援培训，提高员工安全素质，特别是要增强在危险作业时自我保护意识及自救互救能力。某些事故发生后，一些自发参与救援的非专业救援人员，不佩戴或缺乏有效保护装备，结果造成自身伤害，酿成次生事故，教训非常惨痛。因此，要重视开展对职工，特别是危险岗位作业人员的自我保护和科学救援知识的教育与培训，经常性地组织开展应急救援演练，并将此作为管理部门日常安全检查的重要内容。

　　2.在危险环境下作业，要严格按照国家安全生产的有关标准、规程、规定，制定相应的安全预案和事故防范措施，加强现场监管，防止事故发生。

　　3.要强化企业应急救援演练，切实增强企业应对安全生产突发事件的能力。

　　4.业主单位要加强对外包施工队伍的监督管理，落实安全生产责任制，完善安全管理规章制度。

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