一、事故概况及经过

1959年6月6日11时40分，某化工厂停蒸汽工作中发生一氧化碳中毒，其中7人中毒，3人死亡，4人脱险。

6月6日9时，建筑安装工程公司调度员徐某给三工地石工长打电话，石不在，工地杨主任接了电话。调度员徐某说“今天11时到13时，80#停蒸汽，趁此机会把8B3A线的回水管路碰头，使8B3A线跑气，119#水井就把6B2A线的阀门关上”。11时调度员徐某又给三工地石工长打电话问：“准备怎么样？”石工长回答说：“人员已到119#水井去了，工具也准备好了”。当时徐某说：“我去看看。”当徐某到119#水井时，问80#回水管路关了没有?当时李某回答说：“管子很凉，可能是关着。”这时候就开始了工作，首先把盲板拆掉，过了几分钟，就从拆掉处跑出水和蒸汽来，徐某说是72#水井的开关没有关的缘故，于是徐某骑自行车，管工韩某和王某步行去72#水井。当王某和韩某到达后，王某对韩某说：“你先下还是我先下去?”韩某说：“我先下吧！如果关不上你再下来。”然后韩某就下去了，当韩某下井脚才落地时，就昏倒了，王某当时喊叫，“快来救人”!接着王某就下去了，尚未到井底时也立即昏迷，幸亏水汽车间的气焊工在井旁把王某拉上来了。当调度员徐某听见声音立即跑到井边见韩某仍未被救出，徐某也下了井，因井内一氧化碳的浓度很大，也立即昏倒了。刚从架上下来的水汽车间梁某见此情况后，不明原因，只想更快地救出井内的两位同志也下井了，则也被熏倒。在井边的几位水汽车间工人见此情况，马上跑回车间办公室大声喊叫，“外面井中有人中毒了，赶快拿防毒面具去救吧！”当时该车间的管工姜组长听到后，马上拿了一个M型过滤式的防毒面具跑到井边也下去了，由于一氧化碳的浓度太大(CO为5．4％)，面具不起作用当即也中毒了。公司杨工长和壮工李某，也因拆并盖拖人中了毒。厂部安全技术科的同志闻讯后，立即携带长管式防毒面具前往事故地点进行抢救，同时救护车也开到了事故现场，至12时全部抢救出来，送往医院进行急救。到15时30分，梁某、李某等四位才脱离了危险期，韩某、姜某、徐某因中毒太重，急救无效停止了呼吸。

二、事故原因分析

1．发生这次中毒事故的根本原因，属于基建性质的隐患，水井内煤气的来源，系因中央试验室的地下煤气管道，施工质量低劣，使用前未经水压试验。

2．送上煤气的管道由于回填土的外加压力，致使从管道焊接处断裂，裂缝为7毫米，断裂长度为4英寸管直径的三分之二。所以从断裂处跑出大量煤气，煤气通过回填土层渗入近旁蒸汽冷凝回水的管沟内，使管沟内充满煤气而扩散到72#井(即发生本次中毒死亡事故的井)。煤气也扩散到69#井，该69#井于4月29 日也曾发生四人中毒事故。

3．某化工厂厂部安全技术科曾对69#和72#井内气体进行了分析，确定井里面是一氧化碳，并提出了可能是中央试验室地下煤气管道漏气，应迅速解决的意见。但是厂领导对意见未能接受，没有研究采取措施解决。又由于下井职工关截阀门时，没有按规定戴好防毒面具，导致了72#井煤气中毒事故的发生。