一、事故概况及经过

1991年4月8日，广州市某县的一家个体中新精细化工厂搪玻璃反应锅发生爆炸。该厂首次进行对苯二甲酸二甲脂的试生产，所用设备是1000升的旧搪玻璃反应锅。上午9点半左右开始投料，12点开始升温。下午3点左右，发现反应锅盖边有液体渗出，三人用扳手拧紧紧固螺栓(卡码)。由于用力过大，有两只卡码被拧断，又换上备用的卡码，继续试验。试验中，先后又有3个卡码发生了断裂，更换了断裂的卡码后，约在16时，反应锅发生爆炸。爆炸后锅盖被抛到楼上，部份连管被炸飞到50多米远的后山坡上，车间楼顶被炸毁，反应锅内的原料喷洒一地。爆炸造成3人死亡，1人重伤，经济损失达80000元。

二、事故原因分析

1．设备陈旧、有问题。生产所用设备是70年代末期制造的旧设备，因多年闲置不用，在中新精纫化工厂安装前后均未进行检验，也未到劳动部门办理使用登记手续，投入时的设备安全状况不清。反应锅卡码是以灰口铸铁铸成，其质量不符合有关标准规定(标准规定制造卡码应选用可锻铸铁)。由于卡码选材不对．卡码的强度低于标准规定。同时，依据标准，1000升的反应锅应选用56个M20的卡码，而爆炸了的反应锅只有52个M20的卡码。由于上述等项设计和制造上的失误，使该台设备本身存在严重的先天不足，是重大事故隐患。投入使用的反应锅上没有按规定装设安全阀或爆破片，当锅内压力过高时不能排放，这是事故发生的主要原因之一。

2．冒险蛮干。使用时，卡码已多次发生拉断，有关人员未引起重视，仍盲目指挥冒险蛮干。由于人员素质水平太低，不懂压力容器安全使用的最起码的知识，因此这起事故是人为造成的一起责任事故。

3．规章制度不健全。企业领导，使用压力容器，不但未向当地锅炉压力容器安全监察机构申报、登记并领取使用证，擅自安装，投入运行；而且，使用易燃易爆物品也未按国家有关化学危险品管理的规定，到有关部门办理相应手续。工厂根本没有安全生产制度和安全操作规程。

三、防止同类事故的措施

1．应将此事故作为实例教育有关人员，宣传安全法规，使压力容器的使用者了解国家的有关规定，和使用压力容器不当所造成的危害，自觉地按规定执行，杜绝事故隐患。

2．操作人员应经培训，了解压力容器安全有关的基本知识，做到不冒险，不蛮干。