2004年年中，德州市平原县境内一危化品生产企业在用的几台常压化工容器同时发生爆炸，造成5人死亡，1人重伤，4人轻伤，直、间接经济损失达270余万元，该起重大安全事故引起了国家和省市领导的高度重视，我有幸做为事故调查专家组成员参加了该起安全事故的调查处理。

一、事故概况

1、生产情况简介

该单位为多年从事生产危化品的小型企业。为了进一步扩大生产规模，提高经营效益，2003年8月初，该企业引进了国际国内市场需求非常看好的产品盐酸甲氧胺（CH3ONH3.HCI）生产线，生产技术和设备提供及安装全部由北京一家公司负责，当年10月既投入生产，截止04年4月18日停产，前一段生产状况尚可，收效明显。

爆炸车间主要产品是盐酸一甲氧胺（俗称一甲）、盐酸二甲氧胺（俗称二甲）、盐酸三甲氧胺（俗称三甲），它们是根据从精馏塔充分加热分解所产生混合气体的沸点不同分段接收的，分别由1#、 2#和3#接收罐盛装。

2、生产工艺流程

主原料进入精馏塔后，充分加热分解约1小时（此时三个控制阀皆处于关闭状态），所产生的混合气体经不锈钢冷凝器降温，由管道分别经三个控制阀进入到三个不同的接收罐，只要有一接收罐阀门开启运行，其余两罐阀门皆处于关闭状态。在不锈钢冷凝器与三个控制阀之间装有一带搪瓷冷凝器的敞开式放空管，这样，既避免了部分产品无端外溢又保障了在充分加热阶段整个系统中的容器处于常压状态。三个接收罐尾部装有敞开式放空管，直通大气。

3、改造后生产工艺流程

试生产半年来，虽然该产品收效可以，但该企业负责人还是认为其中价值较高的二甲产品回收率偏底，为了进一步提高产品收益率，借4月18日停产大修之时主观将生产工艺做了如下改动，从而埋下了重大事故隐患。既将不锈钢冷凝器与三个控制阀之间通向搪瓷冷凝器的敞开式放空管用截止阀隔断，而把搪瓷冷凝器加装到了三个接收罐尾部敞开式的放空管上，中间加控制阀，使其变成了尾部冷却设备，这样就减少了充分加热分解时部分产品的“逃匿”和进一步提高了最后阶段产品的回收，从而提高了产品回收率。

4、事故经过

4月20日上午8时许，该单位经过2天的停产大修，开始了恢复生产。前期准备工作就绪后，车间内的操作人员和往常一样将蒸馏塔的原料打入到精馏塔内充分加热分解，继续着他们感觉和以往一样的工作，然而，灾难却这样悄悄地走到了他们身边，9时50分“轰隆隆”几声巨响打破了往日的宁静，精馏塔、不锈钢冷凝器、接收罐、尾部搪瓷冷凝器等几台容器相继发生爆炸，生产车间瞬间被炸毁，金属碎片“飘”落方圆几百米，当场死亡2人、重伤4人、轻伤4人现场景象残不忍睹，“4、20”重大危化品容器爆炸事故发生。

二、事故原因分析

这次爆炸的几台容器分别是精馏塔、不锈钢冷凝器、接收罐、尾部搪瓷冷凝器，这些设备在生产工艺改造之前，无论是处在怎样的生产阶段，都能确保其是常压下运行的，整个生产过程一直处于敞开式系统中。

生产工艺改造后，情况就发生了明显的不同。为了使精馏塔内原料充分加热分解，在精馏塔和不锈钢冷凝器之间设有其内部微循环，因将不锈钢冷凝器与三个控制阀之间装有带搪瓷冷凝器的敞开式放空管用截止阀隔断，使这一阶段系统处于了密闭状态；又因为开始生产阶段加装在连接三个接收罐尾部敞开式放空管上的中间控制阀是处于关闭状态的，只有在正常接收产品时，加装在连接三个接收罐尾部敞开式放空管上的中间控制阀是处于开启状态的，这是生产工艺的基本要求，这样在接收产品前，就将其精馏塔、不锈钢冷凝器、接收罐、尾部搪瓷冷凝器等整个生产设备处于了封闭系统中，所以发生超压爆炸事故也就自然成了必然。

三、教训和建议

国家为了加强对危险化学品的安全管理，保障人民生命、财产安全，于02年1月26日颁布了《危险化学品安全管理条例》，而该企业经理无视国家法律法规，擅自改变生产工艺流程，导致了整个生产过程及容器的使用性质发生了根本性的变化，给国家和人民生命财产安全带来了不可估量的损失，该起事故结果之惨，教训之深无不发人深省。

在这里，我衷心的希望，特种设备及危化品使用单位主要负责同志和安全管理人员必须接受有关法律、法规、规章和安全知识、专业技术等相关知识培训，以科学的态度，对本单位的安全生产负责，建立健全安全生产责任制，真正把安全工作放在首位，杜绝盲目追求经济效益忽视安全生产的一切卤莽行为，最大程度地减少重特大安全事故的发生。