2007年10月28日，××公司1＃、2＃焦炉大修配套煤气净化工程项目施工过程中，发生一起施工人员死亡事故。

　　一、事故经过：

　　10月28日××项目部安排××建设公司××分公司在煤气净化循环水泵房至化一路一段直径1220mm地下管道进行试压。上午9：18左右，当管道内压力升高到0.55Mpa时，管道内的一块盲板突然被压力冲破爆裂，与试压管道相连盲板另一侧正在进行电焊作业人员××（××建设有限公司职工，男，汉族，29岁）受到强大气流冲击，被冲出管道外，并撞击到初冷器管道接口处，导致××右小腿当场被击断，急送××医院抢救，当天下午4：30经抢救无效死亡。

　　二、该工程项目概况：

　　××化工煤气净化技改项目是由化工公司与××公司作为双甲方（注：××化工在××地区不具有独立招标资质）与××建设公司签订的施工总包合同，并由化工公司和××公司共同聘请××监理公司作为项目监理。施工安全协议是由化工公司和××建设公司签订的。××建设公司在投标煤气净化项目中标签订合同后，在开工的第一天变更了项目经理，把在投标书上明确的一位工作能力强的（全国劳动模范）项目经理调到其他新的项目工地，新委派的项目副经理业务能力不强，对化工项目施工经验不足，对化工特种作业分包队伍的施工安全管理和质量管理不到位。

　　三、事故原因：

　　1、该管道设计要求是采用水试压方案，而××建设公司擅自改为压缩空气试压，且改变后的试验方案未向业主（××化工）、设计单位申报，仅向监理进行申报，但未获得监理同意，擅自按改变后的试压方案进行作业。

　　2、该管道在试压过程中，××建设公司未充分进行危险源辨识，未将该管道所有相连的部位进行封闭，与该管道直接相连中间仅有内盲板隔断的管道内还有××建设有限公司员工在电焊作业，以至于在管道内盲板被压力冲破后造成电焊工××的死亡。

　　3、错误使用内盲板作为试压盲板，且没有按规范进行双面圆口满焊，焊接强度达不到规范要求。

　　四、初步责任认定和安监部对相关责任单位、责任人处罚建议（最终责任认定以××市安监局事故调查报告为准）：

　　1、××建设公司擅自改变试压方案，且与相关施工方未在试压前进行合理沟通，是造成事故的主要原因。建议更换该项目部经理，扣除风险抵押金。

　　2、××建设有限公司在施工作业时未对相关区域作业情况进行危害辨识，以至于作业人员被伤害死亡。建议撤换该项目负责人。

　　3、化工公司作为合同甲方，其项目组未对工程项目全过程监管，以至于施工方擅自更改试压方案造成事故。建议化工公司对相关人员按照化工公司相关条例进行处罚。

　　4、××监理公司在接到××建设更改后的试压方案后，未及时跟踪并制止错误的试压方案，同时对现场安全监理不到位。建议××工程技术公司对相关人员根据相关条例进行处罚。