1992年5月18日，湖北某制药厂皂素车间因药渣治理不善，发生重大燃烧爆炸事故，当场烧死10人，重伤1人，轻伤2人。

　　一、事故经过

　　某制药厂皂素车间生产的是避孕药中间体皂素，它以120﹟工业汽油作溶剂，提取黄山药、川地龙两种植物中的皂素并浓缩加工。为了去掉植物废渣中含有的残留汽油，将药渣放入蒸发罐中进行加压、加温处理，两小时后，将药渣排放到空地上自然挥发6-8小时，使药渣中残留汽油基本除净。由于药渣是用汽油浸泡过的木质纤维，很轻易燃烧，为此，当地农夫天天将该厂排出的约一吨半的药渣拉回家中做烧柴用。

　　5月18日7点30分，有14名农夫随着上班的职工一起进入堆放废药渣处装运废渣。当班工人告诫农夫，药渣刚从罐中排出，自然蒸发残留汽油时间太短，劝阻他们不要装运。但农夫急于早装运完回家收麦子，就是不听劝阻，强行哄抢。在挖装药渣过程中，使现场空气中的汽油含量很快达到了爆炸极限。8点 02分，一农夫打火吸烟，当即引起爆炸和燃烧，导致火灾。经过工厂消防队和全厂职工的全力扑救，大火很快被扑灭，现场留下了死难者横七竖八的尸体，惨不忍睹。

　　二、事故分析

　　造成这起爆炸火灾事故的直接原因是，挖装药渣现场空气中的汽油含量达到爆炸极限，同时挖装药渣的农夫打火吸烟，从而导致爆炸和火灾事故的发生。造成事故的间接原因是，制药厂对药渣处理治理不善，任凭农夫任意挖装药渣，没有采取任何安全防范措施。

　　三、事故教训与防范措施

　　事故发生后，省、市政府及制药厂领导组成事故调查组，经调查认定，这起事故属于非生产性爆炸燃烧事故，但制药厂也负有一定责任。在妥善处理伤亡人员的同时，调查组对厂内存在的不安全因素也进行了检查，并提出建议和制定措施。

　　(1)改进药渣处理方法。1988年5月该制药厂曾发生过药渣燃烧爆炸事故，当场炸死农夫1人。因为事故是由于农夫将药渣拉回家的途中吸烟引起的，当地法院认定制药厂无责任。但制药厂并未重视事故教训，导致此类事故又一次发生。为杜绝类似悲剧的重演，必须对药渣处理工作进行彻底的整改：一是对药渣中残留汽油的蒸发处理要加强检验，达不到标准的药渣，决不答应从蒸发罐中排出：二是合格排放的药渣必须根据天气变化确定充足的时间，使残余汽油充分挥发。同时为消除隐患和有利于节约，药渣可作为工厂燃气锅炉的燃料，自行消化，不得再向农夫处理。

　　(2)消除生产工艺中的不安全因素。使用120﹟工业汽油做溶剂对安全生产来说是一个大隐患，建议制药厂尽快研究开发一种不易燃易爆的有机溶剂，代替汽油作溶剂提取剂，从生产工艺上彻底消除不安全的因素。

　　(3)药渣排放处理与生产车间严格隔离。这起事故是在消防队和职工的及时扑救下，才免于使与火墙仅1 m之隔的两个汽油储罐产生连锁反应。为万无一失，必须严格执行防火标准，进一步妥善处理好排渣处与汽油储罐的距离和位置。

　　(4)加强企业内部治理。皂素车间为一级防火防爆单位，但农夫可以随便进出，甚至在现场随便吸烟，说明安全治理极为松懈。因此，必须认真吸取教训，大力宣传安全生产知识，加强职工自我防护意识，动员全厂职工切实查隐患，促整改，堵漏洞，加强群防群治，确保生产安全。