一、事故经过：

　　1999年11月8日上午8 :50 ，氩气充填站与制氧主控室联系送氩气，准备充填氩气作业。经管道置换和预压后，开始装瓶工作。此时因敷设在进收发室采暖管沟内的氩气管道突发性泄漏未被发现(前日均正常作业，收发室内每日有人工作未觉异常) 。9 :30 ，厂氧气调度长去氩气收发室，检查氩气台账，此时室内已充满大量惰性(无味) 氩气，当两人打开门时，将部分空气随两人同时带入，故两人进入室内瞬时未发现异常。但当比重大于空气的高纯度氩气不断由地下涌出，自下而上超过人体高度时造成两人供氧不足，发生窒息。9∶53被他人发现，送往医院抢救无效而死亡。

二、事故原因：

　　(1) 高压氩气管道与入室生活用采暖管道同一地沟敷设，去氩充填站的DN38 ×4mm 无缝钢管设计压力15MPa ，此前曾连续工作五年均未发现异常，且氩气收发室每天有人工作也未发现异常。因此推断为当日充气时地管瞬间穿透。该高压管道一旦发生泄漏，氩气会很快充满地沟，并通过地沟窜入室内。

　　(2) 原设计中，该管道为架空管道，后改为地沟敷设，并与热水管同沟，但未考虑地下地沟内湿度大，没有做加强型防腐。

　　(3) 在距该管沟西侧入口不到1m 处地表植树，平时用水浇树又使得周围土壤湿度增大，管道腐蚀加剧。

　　(4) 安全点检与检测不到位，对该管道在高湿度管沟内长时间未检测腐蚀情况，未能及时发现并予以清除。

　　(5) 氩气管道泄漏点是在地沟西侧入口弯头处，经检测为气焊烧灼损伤(经确认为安装施工时造成，未被发现) ，伤痕长20mm ，宽16mm ，烧灼深度> 2mm ，即该处管壁仅存厚度< 2mm ，且管壁下陷，致使管道内侧气体流通截面在此处变窄。当管道进入工作状态时，此处气体流速猛增，流经管壁较薄的受伤点处，在高压、高流速的气体不断冲刷下该管道发生穿爆，使气体外泄，沿地沟窜入室内，从而造成两人工亡的严重后果。

　　(6) 事故发生后，由公司多家单位及我厂组成事故调查组，曾对现场做模拟试验，即将室内门窗等恢复原状后按工作程序开始送气，送气仅2 分钟，室内氩气浓度就已达80 %以上，氧气含量仅为2 %～413 %。

　　(7) 氩气相关技术参数: 氩气为无色、无味的稀有惰性气体，气体密度为117834kg/ m3 。氩气与空气的比重为11397∶1 ，我厂充瓶用氩气纯度为991999 % ，充瓶用氩气压力为15MPa 。

　　(8) 该充填站为东西向建筑，收发室为充填站北面第一间，第二间内为充填休息室，与充填场所相连，第三间为瓶库。该收发室门向西侧，窗在北侧(该地区冬季常年刮西北风，且寒冷) ，故当人员进入收发室内时大都随手将门关上，以防冷空气进入。当时现场的情况是门关着，窗有一扇略开1/ 3 ，且窗面距地面高度为115m ，超过人在室内坐着的高度。由此推断，氩气由地下窜入收发室后,在地面聚集沿地面逐渐升高至充满室内，形成置换。据有关资料显示，人在这种环境下，只需 5～8 分钟即可窒息死亡。

三、防范措施

　　(1) 在易发生窒息的岗位、班组,配备氧气测试报警器。在设备厂房和阀门室、操作间，安装强排通风换气装置，以防止窒息、火灾和爆炸事故发生。

　　(2) 将DN38 ×4mm 氩气管道从采暖热力管沟内移出，在距原管沟400mm处，采用直埋敷设。(3) 为防止DN38 ×4mm 氩气管道再次发生泄漏事故，我们在该直埋管段外圈加装放散套管，套管两端开口并引出至地面以上300mm 处，如一旦发生泄漏，漏出的氩气可通过套管及时排放到空气中，并在大气作用下很快得到稀释，避免存在高浓度氩气，从而根治了这一隐患。

　　(4) 加强直埋管段及其套管的防腐处理。我厂采用沥青防腐涂层，分为冷底子层、沥青涂层、加强包扎层、封闭层、沥青涂层及外包扎层，共六层。最内层沥青为两层，每层厚度为115～2mm 之间，加强沥青涂层厚度在218～315mm 之间，总厚度> 6mm。

　　(5) DN38 ×4mm 氩气管弯头，采用冷弯制作,曲率半径> 5D。

　　(6) 建立定期检测制度，对所有压力管道做有针对性的周期性的检查，每年一次，及时发现隐患，消除隐患，避免重复事故发生。