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[事故经过]
1990年6月24日10点15分某厂操作工在巡视检查时，发现高压氧出口管道挂霜，上管板上检漏孔有气流冲出，立即向主控室操作人员报告，操作人员立即采取了紧急措施，避免了一起重大事故。
[原因分析]
(1)操作工在用临时液氮管线，对高压氧换热器进行预冷时，未严格执行工艺规程和岗位操作法，冷却速度过快，造成上部受到快速冲击，导致气流上管板检漏孔快速冲出；
(2)操作工安全生产意识差，对冷却速度过快，易造成泄漏引发重大事故认识不足，操作水平差。
[整改措施]
(1)对职工加强安全教育培训，提高他们的安全知识、安全意识和操作水平；
(2)完善工艺规程和岗位操作法，并严格执行：
(3)建立生产过程中异常情况下的紧急处理方案，并经常组织职工演练，提高职工应急处理能力。
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