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一、事故经过
制氧分厂氩气精馏塔建成后，第一次进行调试生产时，具体负责调试工作的工艺工程师甲，发现空分塔与氩气精馏塔间的过桥外部积了一层霜冻。甲估计可能是过桥内某一根氮气管发生故障，导致零下196摄氏度的液态氮泄漏。为查清原因，甲到2号制氧操作岗位叫来岗位组长乙协助检查原因，并令乙进入过桥人孔内查看。乙在无任何安全防范措施的情况下，贸然钻入人孔后，立即失去知觉昏倒过去。甲见状即用手去拉乙，而乙昏倒后双脚勾住了过桥内的管道，甲无法将乙拉出，即呼喊“救命!”,闻呼声许多人跑来相助。生产组组长丙立即冒险跳入人孔内去抢救，但头部一下到人孔口内，即身体瘫软失去知觉，幸亏过桥上人多，一下子将其拉出人孔口，经人工呼吸抢救后，丙脱离了危险。而乙因待在过桥内时间过长，窒息死亡。
二、原因分析
(1)甲对氮气会造成窒息的危害性认识不够，导致了不采取任何检测手段，即指挥工人钻入人孔口内进行检查；
(2)安全制度不完善，进入危险场所缺乏严格的签证制度；
(3)甲、乙、丙缺乏氮气窒息知识和急救知识，无应急预案。
三、防范措施
(1)建立动火作业安全许可证制度，凡进入设备内工作要填写申请，经气体化验氧含量必须合格，经批准后，才允许进入设备内作业，关键部位须指派专人监护；
(2)将原来的人孔口扩大，人孔扩大后有两个优点：a．人孔口开启后，过桥内惰性气体散发快；b．便于检修人员进出；
(3)需对有关作业人员进行氮气窒息、应急抢救知识的培训、教育及演练；
(4)制订应急救援预案。
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