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一、事故经过：
尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为 110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于 9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。9时许，发生液氨泄漏。
二、事故原因：
由于该企业为租赁其他企业的设备，租赁后不能及时更新陈旧设备，造成该企业尿素车间氨冷凝器下液管严重腐蚀，管壁减薄形成漏点，在进行“注胶堵漏”时，管道断裂，液氨泄漏，是造成这次重大事故发生的直接原因。
三、事故后果：
作业现场5人全部死亡。
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