2003年4月29日上午11点30分，郴州市北湖区鲁塘镇积财石墨矿发生特大透水事故，7人死亡，10人失踪．直接经济损失185万元。
事故发生后，按照《安全生产法》、《矿山安全法)以及国务院75号令、省政府湘政办发[2001]53号文的规定，经省人民政府同意，成立了以湖南省安全生产监督管理局副局长许冬生为组长，郴州市人民政府为副组长单位的省、市联合调查组，省、市安全生产监督管理、监察，公安、工会、国土资源部门作为调查组成员单位参加了事故调查。现已基本查明厂事故情况，报告如下：

一、鲁塘矿区及积财石墨矿概况

鲁塘矿区开采历史悠久，曾一度是乱采滥挖的重灾区。近几年来，当地党委、政府下决心整治矿山秩序，规范开采行为，取缔无证矿339处，保留的有证矿仅93对，采矿秩序有厂一定好转。因为历史原因，资料不全，矿区开采情况不详，老窑遍布，严重威胁现保留矿井的安全生产。
积财石墨矿位于郴州市北湖区鲁塘镇水车洞村境内，处于鲁塘矿区(煤和石墨)的南部，该矿于2001年8月向郴州市国土资源局申办《采矿许可证)，郴州市国土资源局根据资源情况于200l牛12月26日换发了石墨《采矿许可证》(证号为4328000110171)，主采石墨。积财石墨矿为平硐暗斜井开拓，巷道式、崩落式采矿方法，主采n矿层，局采m、Ⅳ矿层，矿层厚度一般为2—4米，地质勘测时zK3钻孔处矿层厚度达8.27米，透水点揭露的局部矿层厚度有10米左右。主井暗斜井井底标高+271米。风井为二级斜井，一级斜井落底标高+384米，二级斜井落底标高+271米，准备与主井+272米运巷相通，以形成全矿井通风系统。+384米运巷往南70米处，开掘南暗斜井，落底40米处通过天跟与主井南一采区运巷相通。风米运巷(称之为西东运输巷)共316米，前方档头4米处开掘北12矿巷(称之为向北平巷、为事故透水点)50米，此巷向外退6米处开掘南12巷（称之为向南平巷）30米。+297米处往西掘甩道及平巷100米再沿石墨掘上山（称之为仰巷）30米，仰巷坡度8度。矿区坑道涉及到的地层主要是乐平组上段，顶底板岩性一般为角岩化粉砂页岩、石英砂岩，各岩层普遍遭受热力变质作用，岩石固结成都高，稳定性好。该矿水文地质条件属简单型，由于众多小矿的开采，留下大量废弃小窑采空区，其积水有水力的联系，且鲁水河有渗透水漏至采空区，使得矿区水文地质情况复杂，该矿与邻近的立功背煤矿、兴源煤矿等有较强的水力联系。
该矿是村民集资兴办的合伙制私营矿，执行合伙企业事务的合伙人（又称矿长)为何首先，副矿长雷小平协助矿长进行安全生产管理。风井事务由何应先全面负责，股东何晓波(会计)、何纯祥(出纳）参与了风井的管理，股东、当班值班长何靖负责风井当班的安全生产管理。
2002年8月7日，郴州市境内遭受特大山洪，众多矿井被淹，为防止小窑冒险作业酿成事故，北湖区党委、政府成立了鲁塘矿区重点整治工作队，从8月27日开始，对所有的矿井进行集中停产整顿，关闭无证矿，对有证矿重新规划。积财石思矿作为有证矿．由于通风系统不完备，在有关部门促成下，于2002年8月，兼并了老晴天井(无证)，将老晴天井作为该矿的风井。兼并后年生产能力约3万吨。2002年“8．7”洪灾使该矿矿井被淹，该矿主井从2002年12月开始排水，直到2003年4月18日井下才正式恢复清淤和维修。到事故发生时，该矿仍在整治之中，有关部门尚未对其进行验收，主井也尚未出石墨。风井虽已与主井配对，但仍独立进行核算，“8．7”洪灾后，排干水较主井早，其井下在维修、掘进过程中，组织了一定规模的生产，分两班轮流作业，其中向北、向南平巷处，石墨矿层厚10米左右，采用放炮加崩落式采矿方法，每放炮一次，可以清运七至九天；事故前的4月23日曾放炮一次。4月份，风井刚[、向南平巷当头每班开采石墨原矿，0~60斗，风井全矿平均每天产石墨原矿120斗左右，每斗约1400斤。主井和风井在风井西巷向北平巷处有一直径o．2米左右的天眼，但尚未形成完整通风系统。风井装有一台轴流式风机，尚未启用。

二、事故发生的经过
4月29日早班，积财石墨矿主井、风井井下作业人员共41人，其中主井井下12人，风井井下29人。风井井下29人的分布是：井下值班长1人，东二级下山14人，向北、向南平巷及西仰巷共14人，其中刚C平巷6人、向南平巷4人、西仰巷4人。1l点30分左右，正在风井西东运输巷向北平巷作业的胡平楚正准备椎第四斗空车进入装矿地点装矿时，在向北平巷前方突然刮来一阵风，紧接着一股水流向外冲出，此时胡在矿车外侧，借助矿车对水流的抵挡和缓冲作用，胡立即向外边跑边喊“穿水了，赶快跑”。井下作业人员立即向外撤，并报告井下值班长何靖(又名何小万)。何立即通知在东巷作业的14人撤出了地面。风井西巷作业人员除6人跑出地面外其余8人被困井下。西巷北平巷透水后，水源通过天眼灌入主井，致使主井井下作业的12人被困。风井、主井共逃出21人，被困的20人中，除西仰巷作业的3人在被困47小时后获救外，其余17人中7人遇难，10人失踪。

三、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因
矿主违章指挥，基建期间违法组织生产，诱发透水。积财石墨矿主井、风井及上部的兴源矿、左边的立功背煤矿事故因“8.7”洪灾被淹，加上过去废弃的老窑积水，积财石墨矿处于水体包围中，仅靠矿井之间的20余米矿柱隔水。该矿主主井、风井巷道积水排干后，平衡被打破。在没有采取任何探放水措施的前提下组织井下采掘活动，至事故发生前，风井+297米水平刚C、向南乎巷曾多次放炮落矿，且采用的是掠夺式的高落采矿方法，平均每天出矿120斗，最后一次放炮时间为4月23日，4月29日虽未放炮但仍有6人在突水点附近作业。由于8个月的浸泡后又受到开采影响，隔水矿柱遭到破坏，顶板失控面积增大，老窑水突然涌入，导致了特大水害事故的发生。
(二)间接原因
1．矿井无安全防范措施，违章作业
积财石墨矿在生产过程中，对老窑、采空区分布位置不清，未采取任何安全防范，未落实探放水和隔水措施，盲目组织井下采掘活动；井下各采面只有一个安全出口，发生透水事故后，人员难以撤离灾区，难以避免和减小事故伤亡。
2．超深越界、乱采滥挖
该矿法定开采标高为+330米至+390米，但风井自水排干后一直在+297米水平从事采掘活动。无正规的开采设计，矿井未形成生产系统，采用高落式采矿方法，多处独头采矿作业。
3．安全检查漉于形式
鲁塘矿区综合执法队分片安监员今年以来只到过积财石墨矿2次，没有检查作业当头，对该矿存在的老窑水威胁未提出任何整改要求和防范措施；特别是驻矿安监员于4月25日对该矿进行安全检查时，明知该矿风井有违法生产和违章作业行为，未进行制止，且无安全检查记录。
4．有关部门监管措施不到位
(1)鲁塘矿区综合执法队，负责该矿区的清理整顿工作和安全生产全面监管。在尚处于改扩建阶段的积财石墨矿全面停产后，安全隐患整改未到位、未验收的情况下，分片安监员和驻矿安监员对其风井组织生产的情况未加制止，放任自流。
（2)北湖区煤炭石墨局。该局负责全区石墨矿山安全生产监管和深化煤矿安全专项整治的日常工作，并负责对鲁塘矿区综合执法队的业务指导和监督检查。对鲁塘矿区石墨矿山安全生产监管不力；的执法队的安全检查工作监督不到位。
（3）北湖区国土资源局，对积财石墨矿配对后风井存在的超深越违法开采的行为没有及时发现和制止。
综合以上原因，调查组认定这是一起由矿主何应先违章指挥、违法组织生产、相关部门监管不力而酿成的责任事故。

五、事故责任划分及对有关责任人的处理建议
1.何应先，积财石墨矿主要投资人、风井负责人，基建期间违法组织风井生产；明知该矿风井上部老窑积水情况不明，随时都有
透水的可能，未采取有效的预防措施；违章指挥工人冒险作业；事故发生后不配合政府进行抢救，逃匿现场，给事故抢救工作带来困难，对事故负有直接责任。依据《安全生产法)第八十条、八十一条、八十三条、八十五条、九十一条，《矿山安全法)第四十六条、四十七条，(矿山安全法实施条例》第五十六条，《刑法》第一百二十四条、一百三十五条，建议移送司法机关追究刑事责任。
2.何靖(又名何小万)，积财石墨矿投资人，分管风井安全生产，事故当班的值班长、派工员，违章指挥工人冒险作业；事故发生后逃匿，致使抢险指挥部无法准确掌握井下人员，在事故调查中不积极配合事故调查，隐瞒事故前的真实情况，对事故负有直接责任。依据《安全生产法》第九十一条、《矿山安全法实施条例》第五十六条、(刑法)第一百三卜四条，建议移送司法机关追究刑事责任。
3.夏志海，鲁塘镇派驻积财石墨矿’安监员，工作不负责任，未按照规定次数和地点对该矿进行安全检查．今年以来只下井两次，未提出任何隐患整改意见，明知该矿有违法生产和违章作业行为，不予制止，工作渎职，对事故负有重要责任，依据《安全生产法》第七十七条，建议移送司法机关追究刑事责任。
4．何首先，积财石墨矿主要投资人、执行合伙企业事务的合伙人兼矿长，未保证安全生产所需的资金投入；未按规定报批矿山安全设施设计；未采取有效的事故防范措施；疏于对风井的管理，对风井的违法、违章行为未加制止，对事故负有重要责任。依据《安全生产法)第八十条、八十一条、八十三条、八十五条，<矿山安全法实施条例)第56条，本应从严处理，但事故发生后能积极配合抢救，作好善后处理工作，有立功表现，建议给予经济处罚。
5．骆宗意，中共党员，鲁塘矿区综合执法队分片安监员，是负责积财石墨矿等8个矿安全生产管理小组的组长，未按规定的次数、地点对积财石墨矿进行安全检查，对该矿存在的重大水患未提出任何整改措施，未及时发现和制止该矿的违法、违章行为，对事故负有重要责任。比照<安全生产法)第七十七条，根据(中国共产党纪律处分条例)第一百零八条的规定，给予留党察看两年的处分。
6．罗万军，北湖区煤炭石墨局副局长、鲁塘矿区综合执法队副队长，分管鲁塘矿区矿山安全检查工作。对积财石墨矿存在的重大水患监控不力；对执法大队和安监员在工作中存在的问题和该矿违法违章组织生产的行为失察，对事故负有重要领导责任。本应从严处理，鉴于其在事故抢救过程中有重大立功表现，建议给予行政记过处分。
7．邓小明，鲁塘镇党委副书记、鲁塘矿区综合执法队队长，专管矿山安全生产，全面负责执法队工作。对执法队员和安监员在工作中存在的问题失察，对积财石墨矿违章、违法组织生产执法不严，对事故负有重要领导责任。比照(安全生产法)第七十七条，根据(中国共产党纪律处分条例)第一百零八条的规定，建议给予党内严重警告处分。
8.张定贵，北湖区煤炭石墨局生产安全股股长，分管煤矿、石墨矿山的安全监督检查、防治水工作。在积财石墨矿积水排于后清理维修过程中未及时督促其制定安全措施，对其在无任何安全措施的情况下违章作业缺乏有效监督，工作严重失职。比照《安全生产法》第七十七条之规定，建议给予行政记大过处分。
9.袁黎，北湖区国土资源局地质环境股股长，负责地质测量和越深越界行为的查处。积财石墨矿(采矿许可证)的法定标高为+330+390，2002年7月，进行实测时，主井落底标高已经为+280．2002年8月积财井与老晴天井合并，老晴天为积财石墨矿风井，暗斜井落底标高为+297，积水排干后，2003年3月中旬始，矿主在+297水平已组织了一定规模的生产，对该矿存在的严重超深越界行为、未能及时予以制止，工作严重失职。比照《安全生产法)第七十七条之规定．建议给予行政记大过处分。
10．刘华训，北湖区国土资源局党组书记，分管矿山资源管理工作。对地质环境股工作中的问题和积财石墨矿主井、风井配对后超深越界开采行为失察，对事故负有领导责任。比照(安全生产法》第77条．根据(中国共产党纪律处分条例)第一百零八条的规定，建议给予党内警告处分。
11.刘陆军，北湖区煤炭石墨局局长，负责全区煤矿和石墨矿安全管理工作。对派往鲁塘执法队进行业务指导的副局长罗万军的工作过问不够，对鲁塘矿区防治水工作监督检查不力，对本局生产安全股工作中存在的问题失察，负有重要领导责任。比照《安全生产勘第七十七条之规定．建议给予行政记过处分。
12张日清，北湖区鲁塘镇镇长、党委副书记，对执法队工作过问不够，对石墨矿山的安全生产中存在的问题失察，对积财石墨矿积水排干后恢复施工安全监督不力，对事故负有领导责任，比照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定)第1-四条，建议给予行政警告处分。

六、事故防范措施
l.积财石墨矿必须停止—·切采矿活动，严格执行有关规定，完善系统，落实措施，完善有关技术，风井必须无条件地拆除提升设备，并按照规定完善通风设备和设施。区石墨煤炭管理局、鲁塘镇政府必须加强对积财石墨矿的监督指导。整治完成后，由区政府组织验收，合格后方可恢复基建施工。矿井投产前必须严格按照“三同时”的要求和有关规定，由有关部门组织竣工验收。
2．区、镇党委、政府及有关部门要认真吸取这次事故教训，切实强化对石墨矿山的监督管理，建立健全有关安全生产的规章制度和措施，严格各级干部、各部门的安全生产责任制，确保矿山企业的安全生产。
3．对鲁塘矿区的煤矿、石墨矿进行一次全面的调查摸底，对不具备安全生产基本条件的矿山，坚决责令停产整顿，限期整改到位，逾期仍达不到要求的，要依法予以关闭；对未按规定领取生产许可证的，一律不准生产；对未达到安全设施设计·三同时”要求的基建矿山，一律不准生产。
4．组织专业技术人员，制定对鲁塘矿区水患的治理方案，重点是废弃老窑。要全面查清老窑位置、开采年限、开采矿层和深度，采空区的范围、井下积水等情况，绘制各矿区水患分布图，相关矿井在井上下对照图上标出老窑位置，注明积水情况，按规定留足隔水矿柱。要集中力量统一部署对老窑积水的排放，各水患矿井必须做好水害分析预报工作，建立探放水制度，坚持“有疑必探、先探后掘”的原则，坚决遏制重、特大水害事故的再次发生。
5．要组织一次矿山井下巷道的实际测量，有关部门必须严格把关，并要求矿山定期交换图纸。井下与老窑有可能贯通的地方及各矿相互联通的巷道，必须按规定进行密闭。
6．进一步强化安全培训，提高矿山企业管理人员安全意识和作业人员的自主保安技能，各类人员必须依法严格培训、持证上岗。