事故概况

　　1991年2月10日4时50分，某机车辆工厂铸工车间3吨碱性电弧炉在冶炼第二炉钢的作业过程中，突然发生炉内爆炸，钢水从炉盖、炉门向外大量喷溅，当场烫死一人，烫伤5人，其中4人因抢救无效死亡，使这起事故造成5人死亡。

　　根据某市的用电计划，为了避让用电高峰，电炉工作时间安排在23时30分至次日7时。为配合生产需要，平均每周安排开二次炉，间断炼钢，每次炼l—2炉。

　　2月7日5时30分，炼钢班炼完当日最后一炉即下班。8日下午2时30分，全班进厂给钢炉装料，准备9日夜班开炉。在装料前，炉长磨某发现炉门框内侧滴水，便找来专门从事炉子焊修工人苏某。苏到炉内检查，发现炉门框内侧有两处滴水，每分钟约120滴。苏即关掉水阀，挖补施焊，在确认不漏水后，经炉长磨某检查认定合格，便装好了一炉料。

　　9日23时，炼钢班9名工人上班后，开始炼第一炉钢。10日2时19分，测定钢水温度合格，2时25分由炉长磨某摇护出钢。在出钢到一半时，从炉门口突然喷出一团火，伴有“膨”的一声响，火花飞溅4～5米远。当时大家都感到情况异常，有人怀疑是炉子漏水。出完钢后，炉长和三名工人一起检查炉门框没有发现冒气或漏水痕迹，炉长又爬上炉子检查电极夹持器，也没发现漏水。决定炼第二炉钢。

　　炼第二炉钢是3时05分，开始低压送电，3时15分转送高压电。4时10分，炉长准备摇动一下炉子，发现炉子定位销退不出，当班电工一时又找不见，就用电话报告在家休息的车间副主任冯某，冯某于4时30分到达现场，到炉子左测摇炉控制柜查找定位销的故障原因。4时35分，进行吹氧助熔，加速熔化。4时42分取样，4时45分，炉长说这一炉钢升温有点慢，而且造碴不好。于是往炉内加了6铲石灰、1铲萤石，随后又见石灰没有溶化，钢液表面不活跃，又进行第二次吹氧，大约吹氧一分钟，突然炉内“嘭”的一声闷响，炉内大量钢液从炉盖和炉口处喷溅出来，发生这起重大伤亡事故。

　　原因分析

　　1.8日下午2时30分发现电炉炉门框靠近炉内侧滴漏，进行了补焊。经分析，此处在7日早上已开始滴漏，炉长未发现，造成滴水30多小时，滴水通过烧结层裂纹或镁砖缝隙渗入炉底打结层，使炉底打结层潮湿。

　　2.从炉中取出残钢发现，有翻炉底的现象，炉底打结层已破坏，存有一蘑菇状残钢与上面残钢相连，说明爆炸点在炉底镁砂打结层。打结层厚度约400毫米。

　　3.镁砖和打结层取样化验结果，含水量达2.23—9.78%。根据上述资料分析。这次事故主要是电炉炉门框漏水，渗入打结层，在高温钢水的加热下变成蒸汽，压力增大冲破烧结层引起爆炸喷溅所致。

　　对事故责任者的处理

　　1.炉长磨某，车间副主任冯某分别是炉前指挥和车间领导，对事故负有直接责任和领导责任。因两人已死，故不再追究。

　　2.车间主任夏某、副主任曹某、党支部书记邓某、冶炼工程师俞某、设备工程师邹某，对这起事故的发生都负有不同的程度的责任，分别给予行政记过处分。

　　3.厂长王某、党委书记洪某，对安全管理不严，负有领导责任，分别给予行政记过处分。