无锡市、江阴市二级市领导立即决定,成立由江阴市副市长李立行任组长、由无锡市消防支队、劳动局、总工会、江阴市公安局、劳动局、总工会、工业局等部门组成的事故调查组,连夜开展工作。经调查组认真细致的现场勘查、调查走访和分析,造成这起重大爆炸伤亡事故的原因和责任均已查明,现报告如下:
一、企业基本概况
江阴市南闸花炮厂位于南闸镇观西村秦望山北麓,占地面积约10亩,其东南向为秦望山坡。西北向为山坡杂地。全厂有简易厂房36间约200多平方米,其中烟花生产车间8间,爆竹生产车间11间,办公室、门卫6间,成品库、原料库、拌药间11间。事故发生前该厂有职工47人,其中管理人员8人,生产人员37人,勤杂工2人。47人中云南籍职工5人,湖南籍职工13人,靖江籍职工1人,其余均为南闸观西村人。
该厂于1986年筹办,性质为观西村村办集体企业,最初主要生产爆竹,其法人代表为史方度。1989年,开始生产烟火,
该厂生产品种为炮竹和彩珠筒、礼花、烟花。生产烟花的主要原料有铝镁合金、木炭粉、硝酸钾(钡)、硫磺、高氯酸钾、聚氯乙烯粉、酒精等,生产烟花时先将上述原料(药剂)进行组合(即光珠生产)。爆炸前,厂区共有组合药剂约1800公斤左右,分别置于晾药间及晾药间室外的晒场、黑火药库、光珠成品仓库内。
二、事故原因分析
(一)直接原因
根据事故调查组对爆炸原因的技术分析报告,爆炸的直接原因是:在光珠生产过程中,职工违章超量发药、领药和拌药。按规定一次发药、拌药均不得超过1.5公斤。而事故前即
(二)间接原因分析
1、企业经营者安全意识淡薄,安全规章制度不健全、不落实:职工队伍杂乱,安全素质普遍低下,缺乏起码的安全生产教育培训;安全管理混乱,安全检查不力,对消防等主管部门提出的隐患既没有及时整改又没有落实安全措施。导致企业内部违规违章现象普遍,尤其对关健岗位的安全管理严重失控。
2、在生产区内私设仓库,并超量存放易爆物品。该厂在未经有关部门批准的情况下,私自在厂内设立黑火药库和光珠成品库;而且在仓库储存中,不仅光珠和军工硝混存混放,而且还超量贮存,为第二次、第三次爆炸埋下隐患。
3、擅自在厂内将部分烟花生产违章转包给外地私人生产,又不加监督管理,放任自流,漏管失控,使厂内隐患更为严重,扩大了事故的后果。
三、责任分析及有关责任者的处理建议
根据事故原因分析,这是一起重大的责任事故。经事故调查分析,对有关人员的责任分析及处理建议如下:
(一)作为负责发药的史再兴,领药、拌药的当事人许爱华,严重违反发药、领药、拌药的规定,导致大量未干的光珠超量堆放,而引起自燃,这是事故的直接责任者,鉴于两人均已在事故中丧生,不予追究其责任。
(二)身为该单位的生产经营负责人陆亚琴,对这起爆炸应负直接领导责任。其理由是:
1、安全意识差,安全管理不严。自96年元月承包生产以来,安全规章制度不健全,安全管理混乱,防范松懈,对烟花生产的隐患整改不力,安全措施不落实。
2、私设仓库,擅自转包。在未征得有关部门批准的情况下。私自在厂内建造黑火药库和光珠成品库,且超量存放。在未向有关部门报告的情况下,于今年7月份,擅自将厂内的2个生产车间和1个药库转包给湖南籍张祖江,并放任自流,漏管失控。
4、安全培训不落实。经查实,对职工未经严格的安全培训和岗位培训后,就上岗操作,从而致使职工长期以来缺少应有的安全意识,安全知识更是缺乏,尤其对发药、领药、拌药等关键人员都未作严格的安全教育,致使这些人员经常违反安全技术规定,一次发药、拌药量严重超过规定量。身为该单位的法人代表陆秋君,虽不是企业主要负责人,但也是承包者之一,未能履行法人代表的职责,因此,也应负有不可推卸的领导责任。为此,建议司法机关对陆亚琴、陆秋君两人立案侦查,并按照《中华人民共和国刑法》第一百三十六条之规定追究法律责任。
(三)湖南籍承包者张祖江严重违反爆炸物品安全管理规定,在未得到有关部门批准的情况下,私自承包烟花生产。在仓库储存中,光珠和军工硝混存,且超量存放。终而导致强烈爆炸,对本起事故负有重要责任。建议公安机关按照《治安管理处罚条例》第二十条规定给予行政拘留。
(四)承包人之一、技术负责人史正度,承包人之一、安全负责人沈宪章,虽不是主要领导,但其负有安全生产的特定责任,对本起事故负有一定的责任。其理由是:
1、发药、拌药严重违反烟花爆竹安全管理规定。按规定,一次发药、拌药量均不得超过1.5公斤,而事故前即25日、26日、27日的3天中,每天每次的发药、拌药量均为50公斤,大大超过了规定药量。
2、违反安全操作管理规定,安全检查不力。光珠生产中,违反规定选用塑料纸作填纸,晒场光珠用塑料布遮盖并捆扎较严,导致晒场光珠积热不散。引起爆炸事故的发生。在安全管理中对职工教育不严、不细,未按有关规定内容进行严格教育。生产中安全检查不力,对存在的隐患检查不到位,对晾药车间超量存放既不及时指正,又不督促整改;对爆炸物品入库的安全管理极为松懈。
为此,建议公安部门按照《治安管理处罚条例》第二十条之规定给予行政拘留或罚款处罚。
(五)其它承包人史成度、陆金苟、徐阿玉,虽然对这起爆炸事故的发生不负有直接责任,但作为共同承包人,对危险性如此大的生产企业,既不经常性的检查督促,又不积极提出安全防范措施,也应负有一定的失察之责任。建议公安机关按照《治安管理处罚条例》第二十条规定给予警告或罚款处罚。
(六)中共南闸镇观西村书记陆光华,对该厂安全管理不严,检查督促不到位,对这起事故应负一定的领导责任,建议中共南闸镇党委给予党纪处理。
(七)南闸镇人民政府和相关管理部门,虽然平时对全镇安全生产抓得认真,有布置、有检查、有台帐、有整改意见。但是针对这起事故发生前督促整改还不够有力。建议认真反思、认真总结、认真吸取教训。建议江阴市政府,对南闸花炮厂8.27爆炸事故进行通报。
四、整改意见
1、江阴市南闸花炮厂已不具备安全生产条件,建议有关门吊销《江苏省爆炸物品安全生产许可证》和工商营业执照。
2、南闸镇政府应从这起事故中吸取教训,加强全镇安全生产工作的领导;健全安全管理网络,特别是要加强民用爆炸物品的管理,立即开展安全大检查,对不具备安全生产条件的乡镇化工等易燃易爆场所应立即关停处理。
3、无锡市、江阴市各有关部门。要严格执行《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》和《江苏省烟花爆竹安全管理细则》,对所有生产、贮存、运输、销售化学危险品企业严格审查,严把发证关,加强安全管理与定期监督检查。要立即开展烟花爆竹、乡镇化工的专项治理,认真吸取事故教训,加大工作力度,落实工作责任,在全市范围内对各生产、贮存、运输经营危险品的企业进行一次全面检查,发现隐患,及时整改。对隐患严重,明显不符国家标准的,要责令停业整顿。情节严重拒不整改的,要由发证机关吊销其许可证或营业执照。
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