一、事故概况及经过

1976年4月16日1时40分，安徽省合肥市某化肥厂碳化车间因水封阀门选用不当，致5人在气柜水封池内中毒死亡。

1976年4月15日15时，厂停产检修后，造气车间用惰性气体置换后工序。在用惰性气体置换碳化400立方米气柜时，发现造气1000立方米气排压力下降而400立方米气柜压力却没有上升，经检查发现，400立方米气柜水封池倒淋管有大量气体冲破水封外逸。生产科副科长和当班调度员在16日1时40分指令一名化工作业工下到5米深的水封池内关倒淋阀。由于池内充满惰性气体，致使该工人一下池便立即昏倒。碳化车间副主任和1名低压机操作工见状后，先后下池救人，均亦昏倒在内。此时当班调度才通知停止送气，并去造气车间等处喊人抢救，低压机操作工、造气车间副主任、生产科工艺技术员等人闻讯赶来下池抢救时，又相继倒下。这时，当班调度找来一副过滤式防毒面具让一位临时工戴上下池救人，其下去后，也中毒倒下。直到有人找了二副长管式面具后，才将池内6位昏倒的同志救出，但先下池的5位同志由于窒息时间过长，经医院抢救无效而死亡。

二、事故原因分析

1．400立方米气柜水封池倒淋阀的设计不符合化工部颁发的有关规定，采用了必须下水封池才能调节的普通阀门。

2．生产科副科长和当班调度员违反有关规定，未安排工人对水封池进行分析，便指令1名化工作业工进入水封池调节阀门。

3．参加抢救的人员违反有关规定，末佩戴防护器具便下池抢救，而扩大了事故。

4．当班调度员违反有关规定，在窒息性气体大量泄漏的地点，命1名临时工佩戴过滤式面具去进行抢救，而导致窒息。

5．防护器具的配置不符合有关规定，在事故发生后，全厂找不出一副完好的防护面具。

三、防止同类事故的措施

1．将400立方米气柜水封池倒淋阀改为伸长杆式。

2．严格执行化工部颁发的各项安全规章制度。