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一、事故概况及经过
22日19时，造气车间的地下消防栓被冻裂，大量漏水，厂方决定停车抢修，车间领导派人去消防井内排水。当消防井内存水排至一半时，水中突然冒出泡来，当时有人判断是碳化系统串气，便去关闭了碳化系统有关阀门。但不久就有人昏倒在井中，井上的人见状便盲目下井挽救，致使先后共有12人相继倒在井内，直到取来防毒面具，才将中毒人员救出。中毒人员经医护人员奋力抢救，有8人脱险，其余4人因中毒过重而死亡。
二、事故原因分析
1．洗气塔煤气出口阀内有煤渣，关闭不严。
2．水封操作人员违反操作规程，水封中无水。
3．有关领导违反化工部颁发的有关规定，计划不当，劳动组织混乱，未安排人员关闭洗气塔进水阀，也未打开洗汽塔放空阀，致使煤气从气柜经水封、洗气塔煤气出口、洗气塔进水管线反串到冻破的消火栓而逸散至消防并内。
4．作业人员判断处理失误，在洗气塔已由二次用水改为一次用水后，仍按用二次用水的方法切断煤气源。
5．检修人员违反有关规定，未办理罐内作业许可证，也未进行取样分析和全面检查便进入消防井内作业。
6．抢救人员违反有关规定，未采取防护措施便下井救人，以致扩大了灾情。
三、防止同类事故的措施
1．严格执行有关安全规定，在检修前做好检修组织工作，按进罐要求做好准备，并采取有效的抢救措施。
2．加强安全教育，提高职工安全素质。
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