2005年2月2日早晨7时15分时许（北京时间，下同）伊犁金志焦化有限责任公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，事故单位按照国家有关规定及时上报了有关部门。
根据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》成立了由伊犁州安监局、州总工会、州公安局、尼勒克县安监局等部门人员组成的事故调查组，对事故进行了调查取证工作。2005年4月6日调查组召开事故分析会，对事故经过、事故原因、事故性质、责任划分及对责任者的处理意见等形成了一致意见，现报告如下：
一、事故时间：2005年2月2日早晨7：15时
二、事故地点：尼勒克县伊犁金志焦化有限责任公司炼焦一车间21号炉门。
三、事故单位：伊犁金志焦化有限责任公司。
四、事故类别：机械伤害。
五、死亡人员情况：杨俊涛，男，汉族，20岁，消烟工，中专文化，甘肃人，现住址：尼勒克县种蜂场。
六、事故性质：责任事故
七、直接经济损失：待核
八、伊犁金志焦化有限责任公司概况：
伊犁金志焦化有限责任公司于2004年5月建成，是由新疆伊犁钢铁有限责任公司控股的新企业，职工总数400人左右，公司位于新疆尼勒克县种蜂场，西距种蜂场场部约2.5公里，南距伊犁钢铁有限责任公司40公里，东距原料基地科尔克煤矿约60公里。
伊犁金志焦化有限责任公司筹建的20万吨/年焦化项目属技术改造项目，即将科尔克焦化厂的10万吨/年改良焦炉拆迁至现址并技改为机焦炉，该型焦炉具有投资少，基建周期短，焦炉质量稳定的特点。
该项目整体投资计划7358万元，其中：固定资产投资6836万元，流动资金522万元。2004年投资6000万元，2005年计划投资1380万元，全部为自筹资金，项目建设投产后，可年生产合格三级冶金焦20万吨，发电2100万度，自用量800万度，对外供电800万度，煤焦油1.25万吨，可年实现销售焦炭收入近亿元，实现利润2458万元，税后投资回收期为4年零8个月。

九、事故经过：

2005年2月1日20时，徐生文、祁多喜、蔡安一起去上班（晚班14小时、白班10小时作业）。祁多喜负责在拦焦车前挂安全钩，徐生文负责在后面拉拦焦车电缆线，蔡安负责驾驶拦焦车。出了两炉焦碳后，约1时30分，因晾焦碳的皮带断裂，新烧好的焦碳在炼焦台上放满，炼焦炉上工作的人员都停止了工作，在等待连接焦碳的皮带。接了约20多分钟左右，还是没接好，大部分工人回到比较热的炼焦炉顶部取暖，还有少部分人员到各工段房休息取暖。2月2日凌晨5点左右，接好了皮带，恢复了拦焦车的工作，职工也回到各自的岗位，徐生文负责驾驶拦焦车，祁多喜挂安全钩，蔡安拉拦焦车的电缆线，消烟工杨俊涛也到自己的岗位开始工作。7：15时许，徐生文挂好笼门后，打着拦焦车的电铃，驾驶着拦焦车开往炉门修理站清理尾焦。因焦炉顶部灯光照明严重不足，洗焦车和晾焦台散发大量水蒸气，徐生文看不清楚周围的环境，当开到21号炉门时突然看到，在21号炉门前有一个黑色物体，就立即把拦焦车行程控制器归到零位，拦焦车滑行了20厘米后停下来，徐生文到拦焦车中间，看见杨俊涛靠在21号炉门口。徐生文就立刻拉杨俊涛，但拉不出来，徐生文就大声叫：“祁多喜！祁多喜！”，大约在1分钟左右，祁多喜从拦焦车底下爬过来和徐生文一起拉杨俊涛，也没拉动，他们俩一边拉人一边大叫：“快来人！快来人！”，大约在4分钟左右，跑过来五-六个人，大家一起把杨俊涛救出抬到值班室， 7时30分送往农四师七十九团医院进行抢救，近5个小时左右，因伤势过重抢救无效，于当日11时许死亡。

十、事故原因

（一）直接原因
职工杨俊涛违反劳动纪律，在工作岗位上睡觉时被拦焦车挤伤至死，是该起事故的直接原因。
（二）主要原因
拦焦车司机徐生文在看不清楚周围环境的情况下仍然驾驶拦焦车向前行使，至使杨俊涛被挤伤死亡，是该起事故的主要原因
（三）间接原因
1、伊犁金志焦化有限责任公司，对职工的“三级”安全教育培训不到位、职工安全素质和防范意识不足。
2、劳动组织和职工的工作时间没有按《劳动法》规定调整，管理上有缺陷。伊犁金志焦化有限责任公司主要领导人对安全生产的责任心不强，监督检查力度不够。
3、伊犁金志焦化有限责任公司经理和安全管理人员以及揽焦车司机（无固定驾驶人员），未经培训，无证上岗，安全意识淡薄。
4、各项管理制度、作业方案和安全操作规程不完善，职工的安全知识贫乏，自保、互保意识不足，对作业过程中的危险性意识不够。
5、炼焦炉周围的环境不好，灯光照明严重不足，危险区未挂安全警示牌，对现场监督、检查和指导不到位。

十一、责任划分及对责任人员处理意见

1、徐生文，拦焦车司机，安全意识贫乏，对周围环境的观察不力，盲目驾驶拦焦车，存在随意性，对此次事故负有直接责任。建议按本企业安全生产有关规定进行处理。
2、杨俊涛，消烟工，安全意识贫乏，经验不足，缺乏必要的安全知识和自我保护意识，组织纪律性不强，工作中违章睡觉，被拦焦车挤伤致死，对此次事故负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡不予追究责任。该起事故属于在工作中死亡，善后处理按照国家有关规定执行。
3、拦焦车间班长祁彪，炼焦车间炉长鲁杰，炼焦车间主任姚世平，没有认真履行工作职责，安全生产管理工作不到位，安全意识谈薄，对违章行为没有及时发现，对此次事故负主要责任。建议按本企业安全生产有关规定进行处理。
4、黄斌，伊犁金志焦化有限责任公司分管生产与安全副总经理，未完全履行工作职责，对生产车间的安全管理和安全检查工作不到位，重生产、轻安全。“2·1”事故发生后没有认真吸取深刻教训，各车间还是没有配备专职安全员，工作严重失职，对此次事故负主要领导责任。建议伊犁金志焦化有限责任公司免去黄斌的副总经理职务。
5、朱金卫，伊犁金志焦化有限责任公司总经理，作为安全生产第一责任人之一，未完全履行工作职责，未按规定对职工进行安全教育和技术培训，对“2·1”事故没有认真吸取教训，人员配备和职工的作业时间没有按《劳动法》的规定调整，导致职工严重疲劳发生事故，对此次事故负有直接领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，建议免去朱金卫的总经理职务。
6、袁志忠，伊犁金志焦化有限责任公司法定代表人。作为安全生产第一责任人，未完全履行工作职责，对“2·1”事故发生后没有认真吸取教训，安全意识淡薄，组织能力和对作业场所安全生产监督、指导差，对此次事故负有重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，建议州安全生产监督管理局对此次事故负有重要领导责任人的袁志忠给予经济处罚。

十二、防范措施与建议：

新疆伊犁钢铁有限责任公司及伊犁金志焦化有限责任公司的各级管理人员及职工，要从此次事故中吸取深刻教训。
1、加强各级管理人员及职工的“三级”安全教育培训，提高职工的安全防范意识和自保、互保意识。
2、加强厂长、经理（包括副厂长、经理）、安全员和特种作业人员培训力度，做到持证上岗。
3、认真组织开展安全检查，加强新疆伊犁钢铁有限责任公司及伊犁金志焦化有限责任公司安监办的工作力度，提高工作效率，发挥安监办的监督、检查作用。
4、为了保障从业人员在工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医疗求治等经济补偿以及职业康复的权利，应对从业人员进行工伤和社会医疗保险。

“2·2” 事故联合调查组
2005年3月6日