一、事故经过

　　1994年7月30日，某润滑油公司的润滑脂装置进行并完成了940729批号锂基脂生产。按操作标准规定，皂化釜中物料输送完毕后应关闭皂化釜釜底阀，但7月30日的操作中未关该阀。

　　8月1日进行940801批号锂基脂生产。当天完成了加料、升温、皂化、脱水等项工作。按操作标准规定，在加料前应检查皂化釜釜底阀是否关闭，但在8月1日的操作中未对釜底阀的关闭状况进行检查确认。

　　8月2日上午继续升温，13时15分，操作人员进行急冷操作准备，向调脂釜加急冷油和添加剂，清扫皂化釜后的泵出口至调脂釜入口的管线。13时20分组长黄××在未检查釜底阀的情况下进行扫线。由于违章操作，皂化釜内油料发生突沸，温度在200℃以上的油料夹带油气，掀开釜盖冲向房顶并向四处飞溅，使在场的7名职工全部被烫伤。由于喷溅在地面上的高温油料使地面发滑，伤员无法行走，只得爬行撤离现场，致使伤员的手、臂、脚、腿、臀等部位再次受到严重烫伤。

　　二、事故原因分析

　　1、事故原因是违反操作规程，皂化釜釜底阀在加料时未关闭（按规定应关闭），扫线前又未检查，扫线时压缩空气将含水原料反吹入皂化釜而引起突沸。

　　由于皂化釜釜底阀未关闭，在加料时含水的原料通过釜底阀进入釜底阀下面的管线中。在吹扫皂化釜后面的泵出口至调脂釜的管线时，扫线的压缩空气（1MPa）又将含水的原料经未关闭的釜底阀反吹入皂化釜。热的皂化釜内油料使原料中的水分气化，体积迅速膨胀，加上压缩空气的吹入而发生突沸。

　　2、事故发生后造成烫伤加重的另一个原因是劳动保护用品穿戴不符合要求，如部分职工穿工作服不符合要求，特别是有1人穿拖鞋上岗，2人穿凉鞋上岗。

　　3、皂化釜釜底阀按规定在加料前应关闭，扫线前要检查确认，但直到事故发生，该阀门一直处于半开状态，无人检查、无人发现，这是造成事故的直接原因。

　　三、事故教训

　　1、将润滑脂循环管线与皂化后油料输送管线分开。

　　2、严格执行皂化釜及皂化后油料输送管线清洗规定。

　　3、扫线前要严格检查釜底阀，并实行挂牌操作。

　　4、加强劳动保护用品穿戴的管理。