2008年8月29日14时，临武县水东煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡，事故直接经济损失54.15万元。

　　2008年9月2日，根据《生产安全事故报告和处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，湖南煤矿安全监察局郴州监察分局牵头,组织临武县安全生产监督管理局、县监察局、县煤炭局、县公安局、县总工会等有关部门对事故进行了调查，并邀请临武县人民检察院派员参加。调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任人的处理建议和防范措施。现报告如下：

　　一、概述：

　　1．企业名称：临武县水东煤矿

　　2．企业性质：国有企业（县属煤矿）

　　3．事故时间：2008年8月29日14时

　　4．事故地点：+106m南煤巷

　　5．事故类别：顶板事故

　　6．事故伤亡情况：死亡1人

　　7．直接经济损失：54.15万元

　　二、事故单位概况：

　　㈠企业概况

　　临武县水东煤矿为县属国有企业，位于临武县水东乡境内，距临武县城33km，交通方便。该矿始建于1958年，设计生产能力为3万吨/年，1998年经改扩建后，形成年产9万吨的生产能力， 2007年核定生产能力为9万吨/年。煤矿法人代表、矿长为曹于光，煤矿现有员工450人。

　　矿井采矿许可证（证号4300000521471）已过期，正在办理延期手续，安全生产许可证（湘MK安许证字〔2006〕1786号）、煤炭生产许可证（204310251094号）均在有效期内，企业营业执照注册号为4300001100132，矿长曹于光经培训合格取得矿长安全资格证（第06143010001562号）和矿长资格证（湘煤培字第01468号）。矿井作业方式为“三·八”制，即三班作业，每班作业时间为八小时。

　　㈡矿井基本情况

　　煤矿矿长曹于光为煤矿安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任；安全、生产副矿长负责井下安全、生产工作，生产科负责矿井顶板管理业务和技术措施编制工作，煤矿下设采煤队、掘进队、通风防突队；煤矿没有制定通风防突队和通风防突工工种的安全生产责任制，通风防突队归生产副矿长分管，负责防突、通风及第一分层的掘进、采煤工作；值班长为现场安全生产责任人，同时负责分管区域内的安全检查和瓦斯检查；煤矿每班安排值班矿长（矿级管理人员）下井值班，负责当班井下安全、生产工作，及时排查现场事故隐患。

　　矿井开采技术条件。水东煤矿天堂坪井田东起桐油坪鹅头冲，西至大笒梨子山附近，北至杨柳塘，南至洞里头，保有储量480吨，该矿煤层属二迭系龙潭组煤系，赋存于龙潭组上段下部，可采煤层有12、11、9煤层，主采11煤层。11煤层厚度0—30.32m，倾角0—900，局部有倒转现象，顶板为深灰色粉砂岩、粉砂质泥岩或泥岩，底板为灰-灰白色中细粒石英砂岩。矿井相对瓦斯涌出量38.8m3/t，绝对瓦斯涌出量5.23 m3/min，属煤与瓦斯突出矿井，煤尘不具爆炸性，煤层有自燃倾向。

　　矿井各生产系统状况。矿井采用底板斜井开拓方式，矿井主井采用CKT2×1.6-24绞车，0.5t侧卸式矿车，串车提升。采区前进式、区内后退式开采，现生产水平+100m水平布置有21、22、24采区。采煤方法为由上而下分层开采的方法进行开采，全部陷落法管理顶板，爆破落煤的回采工艺。矿井通风采用中央并列式通风方式，抽出式方法。采用双回路供电，各级水平一级机械排水系统。矿井安装KJ-90型安全监控系统。

　　㈢事故工作面的基本情况

　　事故发生在24采区+106南煤巷工作面。该区煤层倾角为700，厚度为1.8—2.4m，煤层走向为南北走向，厚度不稳定，夹矸含量多，底板为粉砂岩，顶板为粉砂泥岩，顶板破碎，容易垮落。煤矿于2008年5月14日制订《24采区+106分层煤巷掘进作业规程》，并安排通风防突队施工+106石门、回风小眼及+106南煤巷，巷道施工采用梯形、木棚支护，巷道净高1.8m，腰宽1.8m，棚间距0.6m，每2米抬双边栌以加强支护。+106南煤巷工作面往南掘进30米后，2008年8月26日，工作面遇地质变化，下部无煤、煤层变薄，在煤矿没有编制并组织学习采煤组织设计和作业规程的情况下，通风防突队开始安排采煤。采煤方法为放顶煤采煤法，每次放一座栌，8月28日8点班下班前作业人员放了一座栌，至8月29日共采了3座栌。

　　三、事故发生和抢救经过

　　8月29日 8点班，煤矿值班矿长为准矿领导（相当于矿长助理）曾继友，通风防突队队长范满财和小工蒋水祥、唐建平、蒋支生、黎年进等5人到+106南煤巷采煤，范满财为工作面值班长，蒋水祥、黎年进和唐建平负责扒煤装车、运材料，蒋支生负责推车。作业人员进班后开始出煤，共出了10斗煤（0.5吨/斗）。值班领导曾继友、安全副矿长欧诗团等人于11时到+106南煤巷工作面，安全副矿长现场交待“里面的煤不要搞了，作业人员撤出来”，范满财当场答应了，然后曾继友等人没有在该工作面现场把关、没有安排当班安全员艾陆珠（负责当班全矿井安全检查）现场把关，直接离开了该工作面，之后也没有再来该工作面检查。

　　由于站在棚子支护区无法扒到垮落的煤，吃完班中餐后，范满财安排蒋水祥用木板打剽尖。由于顶板矸石阻挡无法用木板打进去，打了3块木板剽尖后，蒋水祥改用铁撬打剽尖，但是仍然无法打进去，14时，范满财冒险进入工作面无支护区（垱头棚子进去1米远）准备用挖斧将矸石钩下来，这时巷道顶板初次来压，顶板煤矸垮落将范满财埋住。现场作业人员蒋水祥等人马上扒煤救援，蒋支生向地面调度室汇报了事故情况。

　　接到事故汇报后，煤矿值班矿长曾继友、安全副矿长欧诗团等矿领导于14时15分赶到事故现场，并组织作业人员现场救援，经过近两个小时的抢救，范满财于15时55分被救出，但是已经死亡。至此，事故抢救工作结束。

　　9月5日，矿方与死者家属达成了赔偿协议。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡，直接经济损失54.15万元
　　五、事故原因和性质

　　㈠事故直接原因

　　作业人员范满财冒险进入无支护区作业，工作面顶板初次来压后，垮落大量煤矸将躲避不及的范满财压埋致死。

　　㈡事故间接原因

　　1、煤矿现场安全管理和技术管理不到位。+106南煤巷工作面无措施组织采煤，矿井管理人员没有及时制止无措施采煤行为，技术部门没有及时编制采煤组织设计和作业规程。

　　2、矿井安全管理人员配备不足，事故工作面没有专职安全员现场把关。

　　3、煤矿安全生产责任制不健全，劳动组织混乱，顶板管理制度落实不到位，安排通风防突队进行掘进、采煤工作。

　　4、煤矿安全培训、教育不到位，从业人员安全意识差，违章作业现象严重。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。

　　六、防范措施

　　1、临武县水东煤矿要加强安全培训、教育，保证新工人入井前安全培训时间和内容要求，提高从业人员安全意识和安全技能，教育从业人员遵守操作规程和煤矿安全生产指令，做到令行禁止。

　　2、加强技术管理，单项工程、单位工程开工前必须编制采煤组织设计和作业规程，认真组织每个作业人员学习并有学习、考试记录。

　　3、加强现场安全管理。配齐安全生产管理人员，劳动力组合合理；严格贯彻、落实作业规程和安全技术措施；在有煤与瓦斯突出危险的煤层中严禁采用放顶煤采煤方法，严禁采用巷道式采煤方法；加强事故隐患排查、治理力度，加强顶板管理工作，定期开展顶板专项检查，及时消除事故隐患；井下事故隐患整改的现场必须有管理人员现场盯守、全程指挥。

　　4、建立、健全各级领导、职能机构和岗位人员安全生产责任制。