2009年1月5日4时55分，嘉禾县焦冲元煤矿发生一起煤与瓦斯突出事故，造成1人死亡，事故直接经济损失48万元。

　　2009年1月7日，长沙鼎盛安全技术咨询服务有限公司组织专家对事故进行了技术鉴定。

　　2009年1月16日，湖南煤矿安全监察局郴州监察分局根据《生产安全事故报告和处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和处理规定》等规定，牵头组织嘉禾县安全生产监督管理局、监察局、煤炭局、公安局、总工会等有关部门对事故进行了调查，并邀请嘉禾县人民检察院派员参加。调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析查清了事故经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对提出了事故责任人的处理建议和事故防范与整改措施 。现报告如下：

　　一、概述：

　　1．企业名称：嘉禾县焦冲元煤矿

　　2．企业性质：国有企业（县属煤矿）

　　3．事故时间：2009年1月5日4时55分

　　4．事故地点：2256+20m探煤巷（掘进工作面）

　　5．事故类别：煤与瓦斯突出事故

　　6．事故伤亡情况：死亡1人

　　7．直接经济损失：48万元

　　二、事故单位概况：

　　㈠企业概况

　　嘉禾县焦冲元煤矿为县属国有企业，位于嘉禾县石桥镇秀庭村，距嘉禾县城23km。煤矿始建于1965年10月，1966年投入生产，设计能力9万ｔ/ａ，核定生产能力为6万ｔ/ａ。

　　煤矿现有职工375人，实行“三·八”工作制：早班0:00-8:00,中班8:00-16:00，晚班16:00-24:00。

　　㈡矿井基本情况

　　煤矿依法取得了“五证一照”，安全生产许可证于2008年7月21日到期，目前正在办理延期手续。矿长雷秀清为煤矿安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任，但是因其他问题被检察机关立案调查而停止了煤矿管理工作，嘉禾县委于2008年12月2日派出了以煤炭局副局长周志兵为队长的工作队驻焦冲元煤矿，主持煤矿全面工作，搞好煤矿稳定工作，煤矿矿委会在工作队的领导下开展工作；安全副矿长负责矿井安全以及防突工作，生产副矿长负责煤矿生产工作；安监科负责矿井安全检查、“一通三防”及防突工作，安全员（兼瓦斯检查员）和值班长为现场安全生产责任人。

　　矿井开采技术条件。矿井地质构造以褶皱为主，断层次之，总体呈一单斜构造，属中等复杂构造类型。开采煤层为Ⅴ、Ⅵ煤层。Ⅴ煤层顶板为灰黑色，粉砂岩，为较稳定的Ⅱ类顶板，直接底为黑色粉砂岩，平均厚度1.62m，Ⅵ煤层顶板为粉矿质泥岩，较稳定的Ⅱ类顶板，直接底为细砂岩，坚硬稳定，平均厚度1.07m。矿井绝对瓦斯涌出量为3.6m3/min,相对瓦斯涌出量为38.2m3/t，煤层有突出危险性，属煤与瓦斯突出矿井，煤尘无爆炸危险性，Ⅴ煤层有自燃倾向，Ⅵ煤层无自燃倾向。

　　矿井各生产系统状况。矿井采用斜井开拓方式，划分为3个水平开采，第一水平为+80m水平，第二水平为±0m水平，第三水平为-50m水平。第一水平已采完，现开采第二、三水平。目前生产的采区为22、34采区，走向壁式采煤法和巷道式采煤法相结合，全部垮落法管理顶板，爆破落煤的回采工艺。通风系统采用分列式通风方式，抽出式方法。采用双回路供电，各级水平一级机械排水系统。矿井安装KJ-88型安全监控系统。

　　矿井防突基本情况。矿井设有防突领导小组机构，矿长任组长，技术主管、安全、生产副矿长为副组长，值班长、安全员、放炮员、调度员，防突队长为成员。该矿配有11个专职防突队员和探钻修理工，安监科副科长周正伍担任防突队长，专门负责防突效果检验和防突队掘进工作面超前排放钻孔的施工。

　　煤矿建立了地面瓦斯抽放系统，井下在±0m水平、-50m水平车场建有避灾硐室，各生产水平巷道内设有反向风门。

　　矿井编制了防突措施，各采掘工作面编制的作业规程中有防突措施，有防突施工现场记录和台帐，建立了允许推进距离通知制度。突出危险性预测和防突措施效果检验,使用MD-2型瓦斯解吸仪，采用钻屑指标法测定△h2值指标和测定钻屑量Smax值。在实施松动爆破和密排并经24小时后效检没有突出危险，规定放出班炮必须在矿指定的安全地点±0m水平、-50m的避灾硐室内。允推进尺由防突队长填写和监管，通过安全矿长、技术负责人和矿长审批后下达作业票，再安排工人进行作业。

　　㈢事故工作面的基本情况

　　事故发生在2256+20m探煤巷。该工作面位于225±0m运输巷东部，西从225±0m运输巷起，东至34采区，走向长约110m，巷道总工程量计划110m，2008年10月份开工的。

　　2256+20m探煤巷从2256±0m溜煤石巷上山揭煤处，沿顶板往东做平巷，其用途是探明Ⅴ煤赋存情况，2256+20m探煤巷所掘煤层为Ⅴ煤，平均倾角10～15°。煤质较硬，为半亮型至暗淡型无烟煤，煤层赋存不稳定，且变化较大，局部含有较多的铜古石，局部煤层较厚，煤层厚0.1～6.8ｍ，平均厚度为 1.7米左右，煤层顶板岩性为深灰色的粉砂岩，底板为薄层状的矿岩和泥岩互层。

　　至事故发生时，探煤巷已在+20m标高掘32m直平巷遇变化带煤层变薄后，退后3m将掘进向左转90°弯后又掘了18m平巷，共掘煤巷50m。巷道规格要求为2m×2m（即顶梁×底板×高，分别为1.7×2.4×2），实际断面为2.2m×2.0m，棚距0.6-0.65米，抬双边栌。探煤巷铺设了轨道，采用矿车装煤。

　　由于该工作面布置在走向背斜与向斜中，受其影响，在走向与倾向上变化起伏较大的褶曲较多，地质构造以褶皱为主，褶曲较发育，煤层赋存不稳定，具有煤与瓦斯突出危险性，在掘进过程中较难掌握，对施工有很大的制约和影响。

　　2256+20m探煤巷工作面元月份以来没有进行过瓦斯抽放。煤矿制定的防突措施规定2256+20m探煤巷煤质较硬，瓦斯放逸速度慢，根据情况，决定采用88㎜钻孔探放瓦斯，孔深为8-10米，上排钻孔与巷道上面成10°—20°夹角，中间孔近水平，两帮孔与两帮之间夹角为20°。防突队采用88红旗牌、50钻机和电煤钻打排放孔。

　　元月3日中班工作面突出危险性预测△h2为40mmH2O，钻屑量为6.3Kg，预测有突出危险性后，于是防突队长周正伍带领防突队员采用打排放孔措施进行瓦斯排放，但由于88mm钻机已烧坏，于是就用42煤钻杆打排放孔12个、深度4m，用50钻杆扩孔8个、深度6m，底排5个，第二排5个孔，三排、四排各四个孔。靠邦处钻孔角度在5-100之间，因煤层中含有矸石，所以没有打到8m以上深度，且在巷顶的顶板4个孔只打了4m深，角度5°左右，均没有达到防突措施的要求。

　　周正伍在没有报批并下达作业票的情况下，布置元月3号晚班防突队员周小雄等人对进行效果检验，如果校检没有突出危险性，就放出班炮。防突队员进班后对工作面进行了效果检验，△h2为8mmH2O，钻屑量为4.6Kg，然后就按安排在反向风门外面放了炮，放炮深度为1米，放炮后没有人进工作面就出班了。由于工作面瓦斯超限，元月4号煤矿决定停止了该工作面的作业，待瓦斯浓度降到规程规定以下时再下达作业票安排恢复作业。

　　三、事故发生和抢救经过

　　元月5日早班煤矿由安全副矿长周洪平安排工作，全矿入井人数32人，其中安排大工李金林，小工罗兴保、周小百、刘跃国等4人到2258回风巷维修，并且交待不能到2256+20m工作面作业（也没有下达作业票）。当班安全员兼瓦斯检查员为曾日忠，煤矿没有规定安全员必须参加班前工作安排会议，曾日忠不知道是否下达2256+20m工作面作业票，也不知道是否安排该工作面作业。

　　作业人员罗兴保等人没有携带自救器，就和值班长周知元一起下井，入井后值班长周知元和曾日忠一起到2256+20m工作面，分别用自己所携带的瓦斯检查仪对工作面进行了瓦斯检查，工作面回风流中瓦斯浓度为1.1-1.2%，工作面上帮风流中瓦斯浓度为1.0%，周知元整理风筒后，工作面上帮风流瓦斯降到0.7%。在没有再次检查工作面回风流中瓦斯的情况下，周知元认为可以安排作业，就擅自安排作业人员开始出煤，然后到2258回风巷、2257工作面检查安全状况。曾日忠则一直在2256+20m工作面，既没有核实是否有作业票、也没有按规定检查瓦斯、没有制止现场作业人员违章瓦斯超限作业。

　　现场作业人员清理完爆破后松散的煤炭，并将巷道周边（顶、底板和两帮）的煤矸破刷，然后作业人员开始架棚，垱头顶板没有接顶出现了空顶（空顶1.5m长、0.5m高）， 4时50分左右支护工作架木棚至煤壁，还没有来得及接顶就看到空顶处掉碴，伴随垮煤的声音，他们立即意识顶板来压，有瓦斯突出预兆，并迅速撤出。罗兴保由于行走速度较慢，4时55分在溜煤口上山5m处时因工作面瓦斯突出、瓦斯浓度高而窒息身亡，其它作业人员均已撤到进风大巷反向风门外。撤出来的作业人员发现罗兴保还没有出来，立即到避灾硐室拿了自救器将已经死亡的罗兴保救到±0m反向风门外的进风大巷中，并打电话向地面汇报。至此，抢救工作结束。

　　事故发生当天，矿方与死者家属达成了赔偿协议。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡，直接经济损失48万元（详见附表）。

　　五、事故原因和性质

　　㈠事故直接原因

　　1、事故发生工作面褶曲较发育，煤层赋存不稳定，具有煤与瓦斯突出危险性，值班长安排作业人员在突出危险性没有消除的工作面作业，作业人员破刷当头顶板的煤矸，直接诱导了工作面瓦斯突出。

　　2、作业人员罗兴保没有随身携带自救器，不能实施有效自救、来不及撤离到安全地点被突出的高浓度瓦斯窒息死亡。

　　㈡事故间接原因

　　1、防突管理不到位。作业前进行的预测预报和效果检验的钻孔深度、角度都达不到要求，效果检验结果不能反映工作面突出危险性实际情况，在没有作业票的情况下安排元月3日晚班作业人员放炮。

　　2、值班长在没有取得作业票的情况下擅自安排作业人员作业。

　　3、安全培训、教育不到位。瓦斯检查员业务素质差，不能及时有效处理瓦斯超限，没有核实作业工作面是否有作业票。

　　4、嘉禾县委驻焦冲元煤矿工作队没有采取有效措施督促煤矿落实防突工作。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。

六、防范措施

　　1、焦冲元煤矿应当制定整改方案按程序报批后，严格落实整改措施和安全技术规定，在安全生产许可证等证照没有办理延期手续的情况下，必须停止井下一切生产。

　　2、加强煤矿防突管理。坚持“先抽后采、先抽后掘”，严格按照《煤矿安全规程》和防突细则要求落实“四位一体”综合防突措施，严格执行“作业票”制度，突出危险性预测数据和效果检验结果、作业票必须按规定报煤矿有关管理人员审查。

　　3、加强瓦斯管理，一旦发现瓦斯超限现象，必须按程序进行处理，杜绝瓦斯超限作业现象。

　　4、加强安全培训、教育不到位。提高作业人员入井安全意识和安全技能，认真贯彻落实三大规程，作业规程和安全技术措施要按规定组织每个作业人员学习，入井人员必须按规定随身携带自救器。

　　5、嘉禾县委驻焦冲元煤矿工作队要认真履责，确保煤矿稳定，依法安全生产。