2008年10月16日6时30分，湖南省煤业集团宝源矿业有限公司北平硐煤矿发生一起运输事故，造成1人死亡，事故直接经济损失44.56万元。

　　2008年10月22日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，湖南煤矿安全监察局郴州监察分局牵头,组织资兴矿区安全生产管理局、资兴市公安局等有关部门对事故进行了调查，并邀请了资兴市人民检察院派人参加。调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任人的处理建议和事故防范与整改措施 。现报告如下：

　　一、概述：

　　1．企业名称：湖南省煤业集团宝源矿业有限公司

　　2．企业性质：有限责任公司

　　3．事故时间：2008年10月16日6时30分

　　4．事故地点：-200m水平井底车场

　　5．事故类别：运输事故

　　6．事故伤亡情况：死亡1人

　　7．直接经济损失：44.56万元

　　二、事故单位概况：

　　㈠企业概况

　　宝源矿业有限公司前身为原资兴矿务局宝源煤矿，2003年破产改制为股份制企业，企业总股金为2000万元，其中国家控股1600万元，部分重组职工参股400万元，公司由南平硐煤矿和北平硐煤矿2对矿井组成，现有员工2600余人。公司位于资兴市碑记乡境内，距资兴市12km，矿区内有铁路许三线与京广线相接，区内公路四通八达，直通矿区内外，交通十分方便，通讯设施完备。

　　宝源矿业有限公司的安全生产许可证（湘MK安许证字〔2008〕0003Y1号）、营业执照（证号43000000017311）均在有效期内，公司法人代表、董事长、总经理胡应均经培训合格取得矿长安全资格证（第07043010002549号）和矿长资格证（湘煤-0501526）。胡应均为公司安全生产第一责任者，对公司安全生产全面负责；纪委书记、副总经理袁建行分管机电、运输工作；副总经理周国荣负责公司安全工作。公司设机电运输部，负责全公司的机电、运输业务和监管工作；安全监察部负责南、北平硐煤矿安全检查工作，安全支部书记康顺生分管机电、运输安全监察。

　　㈡矿井基本情况

　　北平硐煤矿于1957年建成投产，设计生产能力30万吨/年，核定生产能力23万吨/年。矿井的采矿许可证（证号4300000720410）、安全生产许可证（湘MK安许证字〔2008〕0009G1Y1号）、煤炭生产许可证（204300000025号）均在有效期内，矿长徐志文经培训合格取得矿长安全资格证（第06043010001298号）和矿长资格证（湘煤-0502077）。

　　煤矿矿长徐志文为煤矿安全生产第一责任者，对矿井安全生产负全面责任；副矿长邓桂园分管矿井运输工作；副矿长杨盛华分管矿井安全工作；值班长为现场安全生产责任人，同时负责分管区域内的安全检查；煤矿运转队负责矿井井下运输工作，队长为蒋金援；煤矿每班安排值班长下井带班，负责当班井下安全、生产工作，及时排查现场事故隐患。

　　矿井采用“三·八”工作制，即三班作业，晚班0时-8时、早班8时-16时、中班16时-24时。

　　矿井为平硐暗斜井多水平开拓，属低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量0.73 m3/t；煤层无自然发火倾向，4煤有爆炸危险性；水文地质条件较复杂，最大涌水量1774 m3/h，正常涌水量850.5 m3/h。矿井通风方式为两翼对角式，矿井提升运输系统为暗斜井串车提升，主平硐、水平大巷采用机车运输。井田内含煤五层，4煤为主采煤层，3、2、5、9煤层局部可采。

　　宝源矿业有限公司制定了《架线式电机车操作规程》，操作规程规定开车、停车及倒车时应听清调车人员口哨声或看清灯光信号，不得听信口喊指挥，要求司机倒车挂钩时，要以最慢的速度进行，但是没有明确机车运行档位和具体速度。

　　㈢事故地点的基本情况

　　-200m大巷为矿井第四个生产水平大巷，该水平现有生产采区为44采区和40采区，井底车场通过主、副斜井直接与地面工业广场连接。-200m大巷井底错车场往主井翻笼房大巷三角跺处为锚喷支护，巷道宽3.74米，架线高2.15米，主巷道为双道，该处轨道和道岔完好。

　　三、事故发生和抢救经过

　　2008年10月16日晚班北平硐煤矿运转队由值班长王云古负责-200m水平线上的运输值班，-200m大巷电机车司机有候详阶、魏钢，井底车场调车员为罗斌。

　　清晨6时，电机车司机候详阶开着挂有21辆重车（四槽煤）的28#电机车往-200井底错车场（错车场104米长）运行，当28#电机车到达井底错车场时，调车员罗斌摘了机头的环、扳好道岔后对顶车运行线路轨道进行了巡查，并到井底车场空车道（距事故点50米）将地面放下来的空车挂到井底车场5#机车（司机魏刚），上调入-200主排水泵巷道口子处错车场等候错52采区方向来的重车，然后既没有发出开车信号，也没有按职责要求在顶车时及时配合和指挥，而是在井底车场等待司机将重车顶过来。

　　值班长王云古从-200m水泵房打完电话出来后，在没有确认连好环、没有确认顶车运行线路上是否有受影响的行人的情况下，安排回好28#电机车机头的候祥阶往井底车场顶车，在顶车过程中没有配合和指挥司机开车。司机候祥阶在开车之前没有发出开车的信号或警示、没有打开运行前方照明灯，且在没有调车员配合和指挥的情况下，用2档将重车启动（由于用1档无法顶动重车），顶了2米后换到3档，这时候祥阶意识到矿车运行速度过快后马上将档位回到零位，并刹了车，但是由于矿车与电机车机头没有连环，矿车没有停下来，速度较快的头一辆矿车过道岔时由于车轮轮缘与轨道的横向阻力加大，导致第一个矿车在过道岔时前轮往运行方向的右边掉道，继续运行2米后撞在三角垛（往翻笼）巷帮上停止了前进，由于惯性，将第二辆矿车掀翻倒在左边的空车道上，第三辆矿车与第一辆几乎平行地横掉道在重车道上，第四辆矿车轻度掉道，第五辆矿车正好过完道岔芯，没有掉道。

　　6时30分，准备出班的掘八队员工李成斌在没有确定矿车是否准备运行的情况下，冒险准备跨过第一个和第二个矿车碰头、到斜井候车室下部联络巷侧，当李成斌刚好站在矿车碰头上时，矿车发生掉道，掉道的重车将刚好站在碰头上的李成斌甩倒在重车道芯上，第二个矿车的后轮压过其腹部将其轧压致死。

　　事故发生后，王云古马上向煤矿调度室报告，并现场组织抢救。接到事故报告后，公司领导及救护队员、救治医生立即下井组织事故救援。7时25分救治医生赶到事故现场，与救护队员一起立即对伤员进行全面检查，发现伤员心跳、脉膊已经完全停止，双侧瞳孔也已经扩散放大，胸部、腹部、头部多处骨折，确诊已死亡。至此，事故抢救工作结束。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡，直接经济损失44.56万元。

　　五、事故原因和性质

　　㈠事故直接原因

　　1、串车没有与电机车连环，串车启动时由于速度过快，加大了车轮轮缘与轨道的横向阻力，导致第一个矿车在过道岔时前轮往运行方向的右边掉道，并致使后面三个矿车掉道。

　　2、准备出井人员李成斌在没有确定矿车是否准备运行的情况下，冒险准备跨过矿车碰头，躲避不及被甩倒在重车道芯上并被轧压致死。

　　㈡事故间接原因

　　1、宝源矿业公司操作规程不完善，公司制定《架线式电机车操作规程》规定司机倒车挂钩时要以最慢的速度进行，但是没有明确机车运行档位和具体速度。

　　2、安全生产责任制不落实，隐患排查执行不严：电机车顶车运行前没有按规定连好机车和矿车的联接环、 前方没有安装照明灯；顶车过程中没有安排调车员跟班调车、及时配合和指挥。

　　3、安全培训、教育不到位，机电运输作业人员安全意识差，作业过程中存在违章现象，管理人员治理运输线路事故隐患和习惯性违章力度不够：电机车顶车运行前司机没有发出开车的信号或警示，没有确认运行线路上是否有受影响的行人；顶车没有调车员配合和指挥、2档能够启动机车的线路采用3档运行；调车员没有按职责要求及时配合和指挥电机车顶车。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。　　

　　六、事故防范与措施

　　1、宝源矿业有限公司要认真吸取事故教训，完善架线式电机车操作规程，进一步加强安全管理，防止类似事故的再次发生。

　　2、按照法律法规的要求配齐安全管理人员，配备专职运输安全检查员，严格落实隐患排查、治理制度，确保安全管理和安全生产责任制落实到位，及时有效查处矿井事故隐患，杜绝习惯性违章行为。

　　3、按照《关于加强小煤矿安全基础管理的指导意见》要求落实企业法定代表人和管理人员下井带班制度，煤矿井下每班必须确保至少有1名矿级管理人员在现场带班。

　　4、加强安全培训、教育工作，提高从业人员安全意识差和安全技能，教育从业人员遵守操作规程，禁止违章作业。