2007年2月9日，安康市明信铁合金冶炼有限公司发生一起重大灼伤事故，造成9人灼伤，其中，4人深度灼伤,直接经济损失约10万元。现将本次事故调查情况报告如下：

　　事故经过

　　明信铁合金冶炼有限公司位于安康市汉滨区五里镇是五里钢厂于2003年通过招商引资引入的私营企业，注册资本100万元，从业人员230人,主要生产硅锰合金。生产车间位于钢厂东侧，占地面积约4000平方米，车间设2台6300千伏安矿热炉，由湖南省湘乡(县)市铁合金厂工程技术人员李铁钢设计，炉高约10米，上小下大，呈斗型，分为二层，下层出铁(渣)，上层为加料和电热设备层，炉子四周设6个加料口，3大3小，相间设置，大口面积为0.5×0.5米的正方形，周围为平台，炉外壁与平台连为一体，平台长40米，宽约20米(2台炉子共用)，1、2号炉并列。2007年2月9日下午3时10分，生产人员在平台上往2号炉内加料，高温气体伴随焦炭颗粒从加料口突然喷出，将加料人员灼伤，伤者位于炉子南侧，距加料口距离1—3米。伤者头部、手、和身体下端伤势较重，4人脸部深度灼伤。事故发生后，公司立即将伤员送往市中心医院抢救治疗。

　　事故原因分析

　　1.2月上旬，我市普降中雨，堆积如山的矿石，吸入了大量的水份，使矿石的含水量偏高;公司使用进口矿石，其特点是品位高，但颗粒较细小，透气性不好。在正常情况下，当矿石在炉堂融为铁水时，会形成一定的空间，上层矿石往下塌落，高温气体会从炉子顶部释放而不会从加料口喷出。当矿石含水量增加，透气性差时，矿石遇高温进行剧烈化学反应产生大量高温气体得不到从顶部正常释放或顶部通道被阻塞时，只能从加料口喷发。矿石含水量过高，透气性不好，是导致事故的直接原因。

　　2.炉子顶部有冷却电器设备水管，10天前就发现漏水，所漏水份进入矿石中，进一步增加了矿石的含水量，也是导致事故的原因之一。

　　3.湖南省湘乡铁合金厂是一家铁合金生产企业，不具备设计铁合金冶炼炉资质，在设计上存在明显的安全缺陷，没有考虑安全防喷料设计,作业平面也没有安全通道和安全屏蔽保护等设施。

　　4.管理上，安全管理责任不到位,企业未认真履行安全生产工作职责,未按规定为从业人员配备劳动防护用品,无安全防护设施,未按规定对职工进行安全教育培训,工人安全意识不高，没有持证安全员，没有安全会议记录，职工多次反映冷却水管漏水，没有引取厂领导足够重视,未及时消除事故隐患.

　　导致本次事故的发生是上述多种原因所致。

　　事故责任

　　本次事故是一起企业未认真履行安全生产管理职责的责任事故。

　　事故处理意见

　　1.安康市明信铁合金冶炼有限公司原厂长(主要负责人)李建明和现任(2007年1月22日上任)经理何琦，未认真履行安全生产工作职责，未采取措施及时消除事故隐患，对本起事故发生负有重要领导和管理责任，鉴于李建明在事故救援中能积极主动，组织人员抢救得力,没有因抢救不及时而造成伤员死亡，同时积极组织实施隐患整改，免于处分。建议陕西中泰实业开发有限公司免去何琦经理职务，并给予一定经济处罚。处罚结果书面报行业主管部门安康市经委和安康市安监局备案。

　　2.安康市明信铁合金冶炼有限公司主管安全生产工作的副厂长赵永忠，未认真履行本职工作职责，安全生产责任未落实，未采取措施及时消除事故隐患，对本起事故发生负有直接管理责任，建议陕西中泰实业开发有限公司免去副厂长职务，并给予一定经济处罚。处罚结果书面报行业主管部门安康市经委和安康市安监局备案。

　　3.责令安康市明信铁合金冶炼有限公司就本次事故向市经委和市安监局写出深刻检查。

　　4.安康市明信铁合金冶炼有限公司未认真履行安全生产工作职责，对职工安全教育培训不力，安全管理松懈，无安全防护设施，个人防护不全，依据《安全生产法》第81条，第82条第3、第4款，第83条第7款，给予经济处罚。

　　整改措施

　　1.陕西中泰实业开发有限公司对明信公司监管不力，存在失察失职问题，陕西中泰实业开发有限公司应认真吸取事故教训，加强对下属公司的监督和管理。

　　2.安康市明信铁合金冶炼有限公司要深刻吸取和认真总结本起事故教训，采取得力措施，彻底消除事故隐患，确保生产安全。要加强职工安全教育培训，增强安全意识，增加安全防护设施，改善职工劳动条件，按国家有关规定配齐职工个人防护用品并督促佩带;要加强安全管理，切实履行管理职责，增加安全管理人员，配备持证安全员，加强生产现场安全管理，保证每班有安全员跟班作业;聘请有资质的设计单位对冶炼炉进行改进，使其符合安全规范。

　　3.市国资委(经委)要认真总结冶炼企业近几年发生的三起事故，认真总结教训，加强安全监管，对各冶炼企业进行全面安全检查，排查隐患，狠抓整改，同时要组织相关专业技术人员，对工艺流程，配料标准，投料计量等生产技术问题进行研究改进，严格按生产工艺流程规范，指导各冶炼企业规范生产，确保生产安全，避免类似事故再次发生。

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