2009年2月24日15时55分，桂东县鑫发煤业有限公司发生一起运输事故，造成1人死亡，事故直接经济损失29.843万元。

　　2009年3月11-12日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，湖南煤矿安全监察局郴州监察分局牵头,组织桂东县安全生产监督管理局、县监察局、县公安局、县总工会等有关部门对事故进行了调查，并邀请桂东县人民检察院派员参加。调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任人的处理建议和事故防范与整改措施。现报告如下：

　　一、概述：

　　1．企业名称：桂东县鑫发煤业有限公司

　　2．企业性质：个人独资企业

　　3．事故时间：2009年2月24日15时55分

　　4．事故地点：五一平硐（井口进去130m处）

　　5．事故类别：运输事故

　　6．事故伤亡情况：死亡1人

　　7．直接经济损失：29.843万元

　　二、事故单位概况：

　　㈠企业概况

　　桂东县鑫发煤业有限公司原为桂东县县属国有煤矿——沙田煤矿，该矿于1951年建井，2008年7月28日，煤矿经过桂东县人民政府改制拍卖，由曹珍珠以3040万元竞得，并成立鑫发煤业有限公司，郴州市煤炭局于2008年11月20日批复了该矿与原文昌煤矿资源整合的技改扩能初步设计，安全设施设计尚未批复。公司现为个人独资企业，法人代表为曹珍珠，企业改名已经经过湖南省工商行政管理局预先核准。矿井现有井下作业人员100余人。煤矿位于桂东县沙田镇境内，往西有2公里水泥公路与106国道相连，北距桂东县42km，交通方便。

　　矿井采矿许可证（证号4300000820126）、煤炭生产许可证（204310271126号）均在有效期内；安全生产许可证（湘MK安许证字〔2005〕0479号）已于2008年7月21日到期，煤矿已被湖南煤矿安全监察局郴州监察分局责令停产整顿；企业营业执照注册号为4300001100600，企业改名已于2008年10月15日经湖南省工商行政管理局预先核准；煤矿矿长朱晓勤参加了矿长安全资格证，但没有参加矿长资格证培训，没有取得相关任职资格证，不具备担任矿长资质。矿井作业方式为每天三班作业、每班工作八小时，即晚班0时-8时，早班8时-16时，中班16时-24时。

　　㈡矿井基本情况

　　根据煤矿分工，煤矿矿长朱晓勤是煤矿安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任；设有安全副矿长、生产副矿长、技术负责人等管理人员。值班长负责分管区域安全生产。

　　事故发生时，煤矿正在完善通风系统。

　　矿井开采技术条件 该矿井位于沙田矿区沙田井田，矿井面积为0.4848Km2，开采标高为+600m-+500m；矿井现保有储量626.9kt；可采煤层为1、2、4煤层，为高灰、低硫、低磷、中热值无烟煤；煤层顶板属于Ⅱ-Ⅲ级，矿井水文地质条件较复杂，煤层底板100m左右有一个含水层，且与地表水贯通。矿井属低瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层属不易自燃煤层。

　　矿井各生产系统状况。矿井采用平硐-暗斜井开拓方式，五一平硐标高+600m，采用0.5t侧卸式矿车或1t标准矿车装煤矸。平巷人力推车运输，斜巷采用绞车提升。采煤方法技改之后计划采用壁式采煤法，全部陷落法管理顶板。矿井通风采用中央并列式通风方式，抽出式方法。采用双回路供电，在+505m水平设置水泵房，排至平硐自流至地面。

　　㈢事故地点的基本情况

　　事故发生在五一平硐井口进去130m处，该运输大巷长度800m，巷道采用人力推车运输，但是煤矿没有制定人力平巷推车的安全技术措施。井口至进去68m段巷道采用砌碹支护，巷道宽2.2m，高2m；68m以后巷道采用木棚梯形支护，巷道腰宽1.7-1.85m，巷道高度1.6-1.7m，巷道侧人行道宽度为0.45-0.6m。事故地点巷道腰宽1.75m，上宽1.29m，下宽2.3m，巷道高度1.6m，矿车通过时矿车边沿距巷道进去左帮0.20m、右帮0.45m。井口至事故地点只设置了一个躲避硐室，没有悬挂有关提示行走、推车安全的警示牌。井口进去130m至146m的16m巷道坡度为5.71‰，外段以及再往里段坡度变缓。

　　三、事故发生和抢救经过

　　2月24日中班，煤矿安排郭建权（值班长）、郭树芳、郭树辉、罗叶贵等4人到+540m通风联络巷作业，15时50分，郭树辉和罗叶贵到煤矿出入井登记室领牌登记后，从五一平硐井口下井，当2人走到井口进去120多米处时，前方20米处早班作业人员郭国卿（未经入矿培训）推着一辆装满矸石的1t标准矿车从里面出来，郭国卿看到2人后马上发出灯光信号，罗叶贵等2人回了信号后，郭树辉躲避在井口进去134米处左帮，罗业贵躲避在井口进去130米处左帮。郭国卿没有停下车让罗叶贵等2人先行通过，在没有确认罗叶贵等2人躲避地点是否安全的情况下继续往前推车，15时55分，当矿车推到罗叶贵躲避地点时，由于矿车边沿距巷道左帮只有0.2m，罗叶贵胸部被矿车挤压并倒地，郭国卿马上用刹车棍将重车刹住，和郭树辉一起把罗叶贵救出井口，煤矿及时将罗叶贵送往桂东县人民医院后救治，但罗叶贵于2月25日凌晨0时抢救无效死亡。

　　2月26日，矿方与死者家属达成了赔偿协议。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡，直接经济损失29.843万元（详见附表）。

　　五、事故原因和性质

　　㈠事故直接原因

　　1、五一平硐部分地段巷道断面不能同时满足运输、行人的要求，在紧急情况下行人无法安全避让运行的矿车。

　　2、事故当班行人与运行的矿车相遇时避让不当，被重车挤伤致死。

　　㈡事故间接原因

　　1、当班推车工没有发现行人避让不当的隐患，没有采取让行人先行的方法，而是盲目推车前行将行人挤伤。

　　2、煤矿现场安全管理不到位。没有及时整改五一平硐部分地段巷道断面过小的事故隐患，也没有设置有针对性的安全警示牌；五一平硐躲避硐室设置数量不够；没有制定人力平巷推车的安全技术措施并组织作业人员学习。

　　3、煤矿安全培训、教育不到位，职工安全意识差。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。

六、事故防范和整改措施

　　1、桂东县鑫发煤业有限公司技改扩能工程安全设施设计没有批复之前不得组织技改施工，相关证照没有办理之前不得组织生产。

　　2、要加强安全培训、教育工作，保证新工人入井前安全培训时间、内容要求，组织好入井前安全教育，提高从业人员安全意识和安全技能，教育从业人员遵守操作规程和煤矿安全生产指令，做到令行禁止。

　　3、落实隐患排查、治理制度，按要求对五一平硐进行巷道大修，确保巷道断面和躲避硐室设置达到《煤矿安全规程》规定，能同时满足运输、行人、通风等要求。

　　4、制定有针对性的人力平巷推车安全技术措施并组织入井人员学习，按要求在巷道中悬挂有针对性的安全警示。