2009年2月19日15时40分，资兴市三都镇中田村煤矿发生一起运输事故，造成2人死亡，事故直接经济损失100.79万元。2009年3月3-5日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，湖南煤矿安全监察局郴州监察分局牵头,组织资兴市安全生产监督管理局、煤炭局、监察局、公安局、总工会等有关部门对事故进行了调查，并邀请资兴市人民检察院派员参加。调查组通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任人的处理建议和防范措施。现报告如下：

　　一、概述：

　　1．企业名称：资兴市三都镇中田村煤矿

　　2．企业性质：个人独资企业

　　3．事故时间：2009年2月19日15时40分

　　4．事故地点：115轨道下山

　　5．事故类别：运输事故

　　6．事故伤亡情况：死亡2人

　　7．直接经济损失：100.79万元

　　二、事故单位概况：

　　㈠企业概况

　　资兴市三都镇中田村煤矿于1986年建井，2005年经国土资源厅批准，取得采矿许可证，为个人独资企业，投资人、法人代表为李七斤，矿井现有井下作业人员190余人。煤矿位于资兴市三都镇境内，南距资兴市市区13km，距省道1813线1.1km，距三都铁路支线货场2.5km，交通方便。

　　矿井采矿许可证（证号4300000730438）、煤炭生产许可证（204310810871号）均在有效期内；安全生产许可证（湘MK安许证字〔2005〕0883号，于2008年8月过期）已被我局暂扣，尚未返还；企业营业执照注册号为4300002200637，矿长黄斗云经培训合格取得矿长安全资格证（第06043010001305号）和矿长资格证（湘煤-0502239）。矿井作业方式为每天二班作业、每班工作八小时，即白班8时上班，夜班19时上班。

　　㈡矿井基本情况

　　矿井开采技术条件 中田村煤矿位于三都矿区宝源煤矿北平硐井田东北部边沿，矿井构造简单，为走向近南北、倾向西、倾角210-230的单斜构造，矿井内断裂不发育，仅在地表存在少量接理、裂隙，矿井构造属简单类型，区内含煤6层，其中3、4、5煤为可采煤层，3煤直接顶板为砂质泥岩、直接底板为砂质页岩和细砂岩互层，4煤直接顶、底板岩性为粉砂质泥岩， 5煤直接顶板为砂质泥岩、直接底板为炭质页岩。矿井水文地质条件较简单，涌水量小。矿井相对瓦斯涌出量7.68m3/t，绝对瓦斯涌出量1.131 m3/min，属低瓦斯矿井，煤尘有爆炸危险性，煤层属不易自燃煤层。

　　矿井各生产系统状况。矿井采用平硐-暗斜井开拓方式，平硐标高+259m，采用0.6t侧卸式矿车。平巷人力推车运输，斜巷采用绞车提升。平硐内布置两个暗斜井。目前生产采区有115和116二个采区。采煤方法为放炮落煤或手镐落煤，全部陷落法管理顶板。矿井通风采用并列式通风方式，抽出式方法。

　　煤矿安全生产管理情况。煤矿矿长黄斗云为煤矿安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任；副矿长李辉平负责井下生产、安全工作。煤矿只配备了2名经培训合格的安全检查员，每班安排1名安全检查员，负责井下安全检查工作。矿井指定李志标负责机电设备和钢丝绳检查工作，但他没有取得资格证。

　　矿井事故发生前的生产状态。该矿属停产整顿矿井，事故发生前矿井正在进行巷道维修工作，且于2月10日通过了三都镇的复工验收，但还没有通过资兴市煤炭局的验收。

　　㈢事故地点的基本情况

　　事故发生在矿井南冀的115轨道下山。该轨道上山为矿井的主要提升上山之一，长约150m，坡度为22度。绞车房装有一台JD-25型的调度绞车，滚筒直径为420mm,钢丝绳为Φ6×19（公称直径为21.5mm）的钢丝绳。轨道下山上部设有天挡和地挡。轨道为12kg/m,轨距600mm。轨道下山只有一个地辊，且不能转动。下山开有2个甩道（一甩道和二甩道），从一甩道口有大量的采空区水流至轨道下山，下山没有排水沟，水从轨道中间流至排水下山，水深达3cm以上。水质中含硫化物，对钢丝绳腐蚀性很强。发生事故时所使用的钢丝绳于2008年12月15日投入使用，但是一直没有按规定进行上油等保养（《煤矿安全规程》规定每月至少要上一次油）。由于空气和水中含有硫化物，钢丝绳锈蚀严重，表面已呈现暗褐色。由于没有地辊，钢丝绳磨损已超过10%（事故后测得断绳点附近的公称直径为19.3mm，单根钢丝绳最粗为0.167 mm,最细为0.1 mm,而标准值为0.185 mm）。矿车型号为0.6T的活页车。矿井规定该绞车单钩提升时，煤重车不超过3个，矸石车不超过2个，但事故发生时提了5个矸石车。

　　钢丝绳检查的情况。该矿每隔一天对每根在使用的钢丝绳进行检查。事故钢丝绳于2月18日进行了检查，测得距钩头5米处和距绞车7米处的直径为21mm，没有说明钢丝绳的诱蚀情况。但是测量的地点和方法均是错误的，应当测量的是距钩头15米以上为一个点、距绞车15米以上为一个点、前面2个点之间再取一个点（每个点量3次，取其平均值）。因此测量的数据不能反映钢丝绳的真实安全状况。

　　（四）对中田村煤矿安全监管情况

　　资兴市煤炭局向煤矿派驻了驻矿安监员，负责对煤矿实施日常安全监管，驻矿安监员编制列入三都镇安监站。

　　2009年2月10日白班，驻该矿安监员张金聪和安监员何晓华代表安监站至该矿进行复工验收的初查，下井检查发现了5个安全隐患，但没有发现和指出115下山存在的调度绞车不能作主提升设备和钢丝绳应当立即更换安全隐患。2月11日，在煤矿没有书面报告隐患整改到位的情况下，张金聪、何晓华代表镇安监站在中田村煤矿的复工审查表上签字。2月12日，分管安全的三都镇党委委员刘东亚代表镇政府也签了字。之后，资兴市煤炭局进行了安监员的调整，张金聪调离中田村煤矿，新任中田村的安监员于2月17日才到位。

　　三、事故发生和抢救经过

　　2009年2月19日8点，115下山采区由队长袁伍平（兼瓦检员）主持开了班前会。袁伍平安排唐月平等4人在一甩道做岩巷，段成如等3人维修，龙合平、唐建锋2人在二甩道车场20米处清道卧底，曹述南、黄飞云在40米处维修巷道。另有绞车司机李九柏，上部车场挂钩工龙小华，下面的挂钩工李嵘、推车工廖晓恒。会后，作业人员下井到各自的作业地点开始工作。袁伍平和当班安全员李强（未取得安全员资格证）先后到115采区检查工作。二甩道的作业人员完成工作后先后在13时30分前出班了，一甩道的作业人员在14时左右出班了。安全员李强只到了一甩道，没有到二甩道，就于13时左右出井了。但是担任提升运输的作业人员和袁伍平还没有出班。15时27分，二甩道发出提升信号，绞车司机李九柏启动绞车后，下面发出矿车掉道信号，就将绞车停下来。过了约10分钟，下面发出上提信号，李九柏就开启绞车，约运行了40米，李九柏突然觉察到绞车没力、没负荷了，估计是断绳跑车了。此时约15时40分。于是李九柏和龙小华马上下去查看，走到一甩道口遇到了袁伍平，便将情况告诉了他，2人返回到绞车房。袁伍平立即到二甩道查看，发现有5个重车都翻了，出事点距离二甩道变坡点只有1、2米，有2人（挂钩工李嵘、推车工廖晓恒）受了伤，1个倒在二个矿车之间，另1个倒在变坡点。但是他没有发现2 人有明显的外伤，2人当时还有心跳，但讲不出话。袁伍平立即到绞车房打电话报告地面调度室。生产安全副矿长李辉平和李志标等人马上下井与袁伍平一起进行抢救。抢救人员于16时50分将受任伤人员运出井口。之后立即送往医院抢救，但2人因抢救无效于19日20时30分死亡。

　　2月20日，矿方与死者家属达成了赔偿协议。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成2人死亡，直接经济损失100.79万元 。

　　五、事故原因和性质

　　㈠事故直接原因

　　1、115下山绞车钢丝绳已锈蚀磨损严重，抗拉强度已远低于设计标准；当班串车严重超挂，其载荷超过了钢丝绳的抗拉能力，导致钢丝绳被拉断，发生跑车事故。

　　2、作业人员违章蹬钩，跑车后逃生不及，导致伤亡。

　　㈡事故间接原因

　　1、矿井对钢丝绳的检查不仔细、操作不当，导致数据失真，钢丝绳没有及时更换。

　　2、矿井未按规定对钢丝绳进行定期保养，导致其锈蚀严重；绞车道未按规定安装地辊，导致钢丝绳磨损严重。

　　3、矿井未按要求配备安全管理人员。没有配备专职分管安全的副矿长，钢丝绳检查员不具备相应的专业知识，安全检查员配备不足。

　　4、矿井安全生产责任制不落实。没有执行矿领导带班下井制度，安全员检查巡查不到位，提前出班。

　　5、矿井对职工的安全教育不到位，职工安全意识不牢，有超挂矿车和搭乘矿车现象。

　　6、三都镇镇政府在矿井复工验收工作中把关不严，没有发现和指出事故钢丝绳未及时更换的隐患。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。

　　六、责任认定及处理建议

　　根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：

　　（一）建议不予追究责任的责任人员

　　1、李嵘，事故当班挂钩工。违章超挂矿车和搭乘矿车，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中遇难，不再追究。

　　2、廖晓恒，事故当班推车工。违章搭乘矿车，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中遇难，不再追究。

　　（二）建议给予党纪、政纪处分（处理）的责任人员

　　3、李志标，中共党员，矿井专职钢丝绳检查人员。对钢丝绳的检查不仔细、操作不当，导致数据失真，钢丝绳没有及时更换，对事故的发生负有主要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十七、十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条等规定，建议给予其辞退处理和党内严重警告处分。

　　4、李强，事故当班安全员。不具备安全员任职资质，事故当班没有到事故地点进行安全检查。对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十七、十二条等规定，建议给予辞退处理。

　　5、袁伍平，115采区队长兼事故当班瓦检员。对本队职工安全教育不到位。对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十七、十二条等规定，建议给予撤销其队长职务的处理。

　　6、张金聪，资兴市煤炭局聘用人员，现为资兴市碑记乡煤管站安监员。在担任中田村煤矿驻矿安监员期间，对中田村煤矿复工验收检查中没有发现115下山钢丝绳未及时更换的安全隐患，对事故负有重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十七、十二条等规定，建议给予其解聘处理。

　　㈢建议行政处罚（处理）的责任单位和人员

　　7、黄斗云，煤矿矿长，对煤矿安全生产负全面责任。没有配备专职分管安全的副矿长、钢丝绳检查员不具备相应的专业知识、安全检查员配备不足、矿井安全生产责任制不落实、安全培训、教育不到位。对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产法》第八十一条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局郴州监察分局给予其罚款2万元并暂扣其煤矿主要负责人安全资格证的处理。

　　8、刘东亚，中共党员，中共资兴市三都镇党委委员，分管安全生产工作。在对中田村煤矿的复工验收中把关不严，对事故发生负有领导责任。建议责成其向中共资兴市委写出深刻检查。

　　9、资兴市三都镇中田村煤矿，在停产整顿期间，绞车道管理和钢丝绳检查不到位，导致“2·19”运输事故发生，死亡2人。根据《生产安全事故报告和处理条例》第三十七条等规定，建议由湖南煤矿安全监察局郴州监察分局给予其罚款12万元的处罚，并责令其继续停产整顿。

　　七、事故防范和整改措施

　　1、中田村煤矿要加强安全培训、教育，提高从业人员安全意识和安全技能，教育从业人员遵守操作规程和煤矿安全生产指令，做到令行禁止。

　　2、中田村煤矿要按规定配齐矿井安全管理机构和管理人员，确保安全管理到位，按要求配齐具有资质的专职安全负责人、技术负责人、机电管理人员等管理人员和专职安全检查员。

　　3、中田村煤矿要加强对各绞车道的管理。提升装置和钢丝绳的选择必须要有设计计算，选型要科学合理；其提升装置必须有煤安标志，各类保护装置齐全；钢丝绳的直径要与绞车相匹配；单钩提升的串车数量要经计算后才能确定；地辊的安装必须符合要求；钢丝绳要定期保养；钢丝绳的检查要做到认真仔细、严格规范，发现对存在隐患的钢丝绳要立即停止使用和更换；严禁超挂串车，严禁开车行人和行人开车，严禁违章蹬钩和搭乘矿车。

　　4、中田村煤矿要加强现场安全管理，落实隐患排查、治理和报告制度，加强对机电运输、顶板、瓦斯等方面的安全隐患排查和治理。

　　5、资兴市各级安全监管部门要把复工、复产验收关。针对最近机电运输事故多发的现状，要特别加强对矿井机电运输的安全检查。立即组织开展一次机电运输专项检查。对所有机电设备和线路逐一进行检查，凡是非煤矿许可或安全性能达不到要求的设备、设施、电缆、器材、仪表等，一律停止使用。要督促煤矿进一步健全和完善机电运输方面的管理制度，加强煤矿机电运输安全管理。要督促煤矿进一步建立健全设备采购、安装、使用和维护等制度，完善矿井机电运输设备及线路的管理制度。