事故经过

　　2007年9月13日，湖南郴州瑶岗仙矿业有限责任公司九工区残矿砂作业班组，在15中段69号脉探矿平巷进行选矿作业时发生中毒事故，造成14人中毒，其中5人死亡。

　　湖南瑶岗仙矿业有限责任公司隶属于湖南有色金属控股集团有限公司，其前身是瑶岗仙钨矿，采矿许可证、安全生产许可证等证照齐全，年产一级黑钨精矿2000余吨。2004年9月，该矿因资不抵债，列入破产关闭计划。2007年3月8日，郴州市中级人民法院宣布瑶岗仙钨矿破产，同日瑶岗仙矿业有限责任公司正式接管经营瑶岗仙钨矿的资产。今年1～8月份，瑶岗仙矿业有限责任公司生产黑钨精矿1695吨，其中回收残矿砂751吨。

　　2007年3月，广西人王熙芳经该公司15中段九工区班长刘伟同意，自带人员擅自在15中段进行化学选矿作业。工艺流程是把尾砂收集、破碎后再用溜槽把废砂石冲走，留下含硫和砷的重砂(毛精矿)，再用丁基黄药和浓硫酸对重砂脱硫、脱砷洗选一次，使毛精矿变成精矿。丁基黄药是常用选矿药剂，化学名称为烃基二硫代碳酸盐，与硫酸发生化学反应产生硫化氢、一氧化碳和二硫化碳气体。9月13日上午8时，王熙芳接到刘伟交精矿通知后，带领王小龙等6人到69号脉探矿平巷中部，先对尾砂进行粗选，然后与原来存放的2000公斤重砂一起平铺在水泥地上，播撒丁基黄药并搅拌均匀，最后在平铺的重砂上扒出两条小沟浇灌上浓硫酸，人员都撤到有新鲜风流的守护点吃中午饭。13时左右，吃过中午饭的7人分两批来到事故地点，因不知事故地点的有毒气体已经严重超标，7人先后中毒倒地。13时10分左右，担任守护任务的工人听到呼喊后，立即呼叫附近工作的8人参与抢救，其中7人未采取任何措施先后中毒倒下。随后赶过来的救援人员用浸湿的衣物蒙住脸，将中毒人员分两批救出，送往医院抢救。该事故造成14人中毒，其中5人抢救无效死亡，另9名中毒人员经抢救脱离生命危险。

　　事故原因

　　湖南省人民政府于9月16日成立了事故调查组。经对事故原因进行初步分析，认定这是一起责任事故。

　　事故直接原因是：作业人员违反《危险化学品安全管理条例》、《金属非金属矿山安全规程》等法规标准，以及企业有关残矿回收的有关规定，擅自进入已废弃的盲巷，违规在井下进行化学选矿作业。作业中丁基黄药、浓硫酸与矿石反应产生的有毒气体严重超标，引起急性中毒。参加救援人员缺乏安全知识和装备，盲目施救，导致事故进一步扩大。

　　事故间接原因是：

　　1.安全管理以包代管，残采作业现场管理混乱。企业安全管理网络不健全，作业面未配备安全员，未及时发现和制止井下违规作业行为。残矿回收班组的安全生产未纳入企业统一管理，未对作业人员进行“三级”安全教育。

　　2.通风管理不善。由于近年来实行残采作业，缺乏有效管理，作业区原来通风系统被破坏，部分盲巷没有按规定要求及时封闭;风机安放位置错误，风管脱落，形成污风循环，造成事故地点无新鲜风流，有毒有害气体无法排走。

　　3.职业病防治工作缺位，用工管理不规范。没有对上岗的作业人员进行岗前体检、岗前培训，也没有定期对作业场所进行有关毒物的检测。作业班组私招作业人员现象严重，企业未与私招作业人员签订劳动合同，私招作业人员未参加工伤保险。

　　4.没有制定中毒事故应急救援预案，也没有中毒事故应急救援的个体防护装备，未对作业人员进行中毒事故应急救援方面的培训，未组织相关的应急演练。

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