事故经过：

　　1994年4月7日上午 某钢铁厂铸钢分厂浇铸工段在地坑内浇铸26.8吨“电脚板”，此铸件浇铸时使用了较多的“70砂”，泥芯发气量大，浇铸完毕时工人未发现异常情况。中午时，行车工将工作平台吊起，放入地坑内(地坑深约2m、面积约40m )，一助理工下坑脱钩时，即扑倒在地。行车驾驶员马上打响警铃报警。邻近工段的工人迅速赶到现场抢救，在没有采取任何防护措施的情况下下坑救人，不料先后昏倒在地。整个事故中前前后后有28人因吸入不明气体而中毒。中毒者经送医院抢救.25人得以生还.3人终因回天无术而死亡。事故发生后.卫生部门迅速进行了调查。事故现场在强制通风3小时后，地坑内空气中一氧化碳浓度仍高达220～350ppm.。超过国家卫生标准817～1 3.58倍。结合中毒者的临床症状.这是一起典型的急性一氧化碳中毒事故。据现场工人反映.入冬以来现场所有的排风扇都被拆去维修保养事故当天.浇铸现场无任何卫生防护设备。以往工人在工作时常有头晕、四肢乏力、恶心呕吐等一氧化碳中毒症状。对于存在如此严重职业危害因素的工段.厂安全部门却将该工段作为 无毒无害“工段管理。

　　事故原因：

　　事故发生的主要原因是企业领导和职业卫生和安全部门工作人员缺乏必要的职业卫生知识，根本不知道浇铸工段存在如此严重职业危害因素，而未采取任何卫生防护措施，如不安置有效的卫生防护设备、不制订职业卫生和安全操作规程、不制订应急救援方案、不进行职业卫生和安全知识培训、不配备相应的个体防护用等。因此，事故一旦发生，全厂上下不知所措，整个救援过程混乱无序，终于酿成一起重大中毒死亡事故。救助者在没有采取任何防护措施的情况下，盲目下坑救人，枉送性命，教训极其深刻。

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