1.事故经过

　　2001年3月6日晚9时左右，三门峡灵宝市某金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王某汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王某骑摩托车到岳渡口与马某(岳渡村村民、负责看护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马某等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。
　　3月7日上午民工队主管生产负责人樊某到井下派完活后，带领民工谭某从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵某得知樊某查看火情后未返回地面，随即带领民工汪某等5人下井到岳渡巷寻找樊。至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车工孙某发现后，通过电话报告了在地面的民工队负责人王某。王某立即带领3名民工下井寻找。
　　此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍某中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。同时在井下展开抢救工作。下午4:30，鲍某被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎某一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。17:50左右，灵宝市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对一氧化碳中毒人员实施抢救。18:03，灵宝市消防大队赶到现场，简单了解情况后于18:15向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。18:40左右，20名一氧化碳中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。事故共造成10人死亡，21人中毒。

　　2.原因分析

　　⑴经营方岳渡村及直接承包人马某违法启用已封闭的坑口，是这起事故发生的首要原因。
　　⑵岳渡巷长年失修，750m沙卵石构造段部分木支护腐朽，导致冒顶。冒落岩石砸伤电缆，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成着火点两侧5～8m巷道上部沙石冒落，致使通风不畅，坑木在不能充分燃烧情况下，一氧化碳大量产生、聚集，并向某金矿五坑口巷道蔓延，是造成这起事故的直接原因。
　　⑶民工缺乏安全知识，盲目无序地进行抢救，是这起事故伤亡扩大的直接原因。
　　⑷经营方岳渡村及直接承包人马某无安全资质，不具备安全生产条件，对矿工不进行安全知识教育、培训，特种作业人员无证上岗，安全生产制度不健全，是这起事故发生的管理原因。
　　⑸某金矿以包代管，放弃安全管理，是这起事故的另一管理原因。
　　⑹灵宝市黄金矿山管理部门主持协调矿山企业，将矿山抵押租赁给不具备法人资格，没有安全生产资质的岳渡村经营，听任岳渡村将经营权转让给村长马某，进而马某又将矿山采掘工程发包给既无法人资格，又无安全生产资质的民工队，也是这起事故的管理原因。
　　⑺灵宝市在发展地方经济中，忽视安全生产，未能巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，听任在整顿中已被取缔的非法矿井重新启用，违法开采，听任个体矿主违反国家规定进行黄金采选。由此造成黄金矿山安全生产秩序出现新的混乱局面。

　　3.防范措施

　　⑴立即取消某金矿与岳渡村签订的抵押租赁合同。
　　⑵彻底停用岳渡巷，切断与某金矿五坑口之间贯通段。
　　⑶该金矿五坑口必须建立独立的、完善的通风系统，对井下巷道工程和采掘设备、设施进行一次全面维修，建立健全各项安全规章制度和安全生产责任制，达到安全生产条件后方可恢复生产。
　　⑷金矿恢复生产前，要按规定对矿山职工进行全员培训，特种作业人员应通过有关部门培训，经考试合格后持证上岗。
　　⑸黄金矿山安全生产管理部门和监督部门要尽职尽责，加强黄金矿山安全管理和监督，要巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，督促黄金矿山对事故隐患进行整改，实现安全生产。
　　⑹灵宝市应对本地区矿山采掘工程承包单位和个人进行全面清理整顿，坚决取缔不具备安全资质的施工队伍。
　　⑺认真贯彻国家关于职工伤亡事故报告规定，及时、如实上报伤亡事故，杜绝瞒报现象的发生。
　　⑻立即在三门峡市范围内组织一次非煤矿井通风管理专项检查。所有非煤矿井必须实行机械通风，必须配备技术人员，并由其及时调整通风系统，调节风量并绘制全矿通风系统图，必须配备检测井下空气成分的仪器并建立健全检测制度。
　　⑼灵宝市要从这起事故中吸取教训，巩固黄金矿山秩序整顿成果，采取强硬措施永久关闭非法矿井，避免死灰复燃。在黄金矿山管理工作中要严格执行国家关于黄金矿产开发的有关规定，取缔个体矿山。在安全生产管理工作中要认真贯彻党和国家安全生产方针政策，采取有力措施制止黄金矿山安全生产出现混乱局面，杜绝重、特大伤亡事故发生。