一、重庆12·23特大井喷事故的前因后果

　　2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北角的开县，由中石油四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家16号井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，引发了一场特大井喷事故，从井内喷出大量的含有高浓度硫化氢的天然气，高于正常值6000倍的硫化氢气体迅速向四周扩散，扑向毫无准备的村庄、集镇。虽然经过多方全力抢险救援，但仍然有243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经济损失高达6432.31万元。

　　据有关专家介绍，井喷现象在石油天然气开采过程中十分常见，其本身并不是事故，只是一种灾害现象。但中石油川东北气矿特大井喷事故造成的巨大伤亡，在国内乃至世界气井井喷史上也是罕见的。为什么普通的灾害现象会演变成一场严重的事故，造成重大人员伤亡，其中的原因值得我们深刻反思。

　　引发井喷事故的直接原因是一个技术性很强的问题。但是，很明显，重庆12·23特大井喷事故是一起重大责任事故，国务院派出的事故调查组对事故性质做出了结论。引发井喷事故的直接原因主要包括：

　　（1）罗家16号井现场组技术负责人王建东，为了更换已经损坏的测斜仪，在明知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况下，还向技术员宋涛提出卸下回压阀的钻具组合方案。而面对这一明显的违规行为，作为现场技术人员的宋涛却没有提出异议。一个看似无关紧要的“回压阀”由此成为这场灾难的“引子”。

　　（2）单一的隐患并非一定会发生事故，但隐患的增多和积累必然会导致事故发生。四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司钻井12队队长吴斌，明知钻井内没有安装回压阀，可能引发井喷事故，但作为钻井队队长，他既未向上级汇报，也未采取任何措施制止这一违反操作规程的行为，消除隐患，而是放任有关人员违章操作，结果导致事故发生。

　　（3）四川石油管理局川东钻探公司钻井12队副司钻向一明，带领4名工人在罗家16号井进行钻具起钻操作中，在起了6柱钻杆后才灌注钻井液1次，致使井内液压力下降，违反了单位有关操作规程细则中“起钻中严格按照要求每起3柱-5柱灌钻井液1次”的规定及川探12队针对罗家16号井高含硫天然气井的特点所做出的每3柱灌满1次的规定。事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导致井喷的主要原因。

　　（4）录井工肖先素在罗家16号井录井房值班，负责对钻井作业进行监测，23日18时40分至19时40分，录井记录已显示有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为，肖先素未及时发现；之后，她发现了也未立即提出警告纠正，违反有关规定。从而丧失了最后一次将事故扼制在萌芽状态的时机。

　　发生事故的川东北16号井地形复杂，勘探难度大，井喷事故的出现是可能发生的，但承担此项钻井工程的中石油集团川东钻井公司无论是钻井技术还是设备都属一流，如果操作得当，气井井喷完全可以避免，或是控制在萌芽状态。由于一系列的违规操作，导致了事故的发生。

　　二、危机管理机制的缺失

　　井喷事故即使已经发生，并不一定会造成难以控制，也并不一定会造成如此重大的人员伤亡。导致井喷事故扩大，造成重大损失的主要原因是危机管理机制的缺失。

　　1、中石油集团川东钻井公司虽然钻井技术和设备都属一流，但公司上下都对安全生产缺乏足够的认识，尤其是对可能发生的重大事故缺乏思想准备、组织准备和技术准备。中石油集团上下虽然制定有一系列安全操作规范，如中华人民共和国石油天然气集团公司《石油与天然气钻井井控规定》、四川石油管理局《钻井技术操作规程》等，但这些操作规范根本没有认真贯彻、执行，成为蒙混上级的摆设。因此，才会出现层层违章作业，设计的层层“关口”没有一道真正起到了把关的作用，从而导致重大事故的发生。

　　2、中石油集团川东钻井公司对可能出现的重大事故缺乏行之有效的预警机制，一旦发生事故，公司上下一片混乱，根本无法从容应对。从制度层面看，中石油集团和川东钻井公司也制定了一些应急措施，如中国石油和天然气业界普遍认可的《石油和天然气工业健康、安全与环境管理体系》，其中专门有一个章节谈到应急计划，包括应急情况分类；紧急情况报告程序、联系人员和联系方法；现场应急报警程序；火灾及爆炸应急程序；油料、燃料及其他有毒物质泄漏应急措施；井漏、井涌、井喷应急措施；放射性物质危害应急措施；现场急救医疗措施；恶劣天气应急程序；其他应急措施和程序等。川东钻探公司也制定有《应急工作手册》，其中包括井台为每个当班钻井工人配备专用呼吸仪，并配有公用呼吸仪，还包括一旦有井喷发生，应有消防车、救护车、医护人员和技术安全人员在井场值班等等，然而当12·23井喷事故暴发时，人们既没有看到钻井工人们面戴呼吸仪自救和救人，也没有见到消防车、救护车飞驰而来，说明这些措施根本没有落到实处。

　　3、中石油集团川东钻井公司在事故发生时未能及时、有效地采取预控措施，把事故控制在萌芽状态，是导致事故扩大和升级的主要原因。事故发生后，中石油集团川东钻井公司虽然成立了应急指挥中心，由公司副经理、总工程师吴华任公司应急指挥中心主任。但由于平时准备不充分，对事故的危害性认识不足，在应急处理时没有把事故现场周围群众的生命安全放在首位，导致决策出现重大错误，未能及时放喷点火制止含有高浓度硫化氢的天然气扩散，致使井喷事故扩大，产生重大人员伤亡。从而使重庆12·23气矿井喷事故从一个一般安全事故发展为一个令世界震惊的特大事故，也是世界石油天然气开采史上最惨痛的事故之一。

　　4、没有制定完善的重大事故应急预案。与其他地区的油气田相比，四川盆地的油气田在地质构造、天然气含量等方面具有特殊性。四川气田的天然气中普遍含有硫化氢，一般含量为1%到2%，有的甚至高达16%，此次出事的川东北气矿罗家16号井也是如此。井喷时它的硫化氢含量更是惊人，超过正常值的6000倍以上。既然知道硫化氢的危险，作为一个颇具实力的专业公司，中石油集团川东钻井公司完全应该预见到井喷事故的巨大杀伤力，从而制定出较为完善的重大事故应急预案。然而事与愿违，川东钻井公司该做的，几乎都没有做。第一，中石油选择方圆数里驻有上万居民的地方开采H2S气井，虽有生产效率方面的合理考虑，但既然做出这样的选择，企业对当地的居民的安全和环境保护便负有不可推卸的责任。在这里，最起码的责任便包括在当地一定范围内安装H2S检测仪，对居民进行预防事故发生的安全教育，并且制订和落实在意外发生时组织居民迅速撤退的应急方案。在当今世界，石油企业应对环境承担责任已经是业内外共识。第二，中石油集团川东钻井公司在防止事故发生方面未与地方政府进行必要的沟通和协调，致使地方政府的危机管理机制未能发挥应有的作用。当地的干部和农民事先均对可能面对的危险一无所知，开县受害乡镇的农民普遍不知道天然气开采可能产生毒气，更没有听说过“硫化氢”这个词。在这种情况下，一旦发生事故，有序的应急撤离当然无从谈起。当井喷事故发生后，开县县政府接到钻井队的报告电话已是晚11时25分左右，离井喷时间已过了1个半小时，而受害最深的高桥镇镇政府却一直没有接到钻井队的电话。[5]对于离井喷地点不到1公里距离的高桥镇来说，这种延误和忽略是致命的，地方政府来不及通知每一家农户赶紧转移。虽然在接到县里电话10分钟内，高桥镇迅速通过打电话、拉警报、喊喇叭、挨家敲门等各种手段通知各家各户转移。但许多干部和农民早已在毫无准备的情况下被可怕的“臭鸡蛋”味气体夺去了生命。

　　5、危机应急处理过程中的混乱。从重庆12·23特大井喷事故来看，由于危机的预防工作做得很差，危机的预警和预控机制完全没有发挥应有的作用，给事故的应急处理带来了极大的困难。一场巨大的灾难突然降临，地方政府和广大群众都毫无准备，应急处理自然是一片混乱。

　　（1）应急疏散迟缓。导致应急疏散迟缓的原因：一是由于中石油集团川东钻井公司上下的危机意识很差，危机预防工作几乎是一片空白，对违规操作缺乏必要的制约，导致事故突然爆发。二是作为从事高危产品生产的企业没有与地方政府协调，没有向周边居民群众普及安全防范常识，当地的干部群众根本想不到油气井会冒出毒气来，以致他们在事故发生时毫无防范能力，不能采取自我保护措施，有意识地迅速撤离。三是预警和预控机制缺失，无法在事故爆发前发出预警警报，更不可能采取预控措施，把事故消灭在萌芽状态。四是井喷事故发生后，川东钻井公司反应非常迟钝，居然没有把事故发生的情况告知受害最深的，离井喷地点不到1公里距离的高桥镇镇政府，而开县县政府直到事故发生后1个半小时才接到钻井队的电话。这种致命的延误造成应急疏散迟缓，是产生重大伤亡的主要原因之一。

　　（2）决策出现致命的失误。事故发生后，川东钻井公司虽然成立了应急指挥中心，但未能及时放喷点火制止含有高浓度硫化氢的天然气扩散，直到2003年12月24日16时，即事故发生18个小时之后才在事故井旁两条放喷管线点火成功。点火的目的是为了将空气中的有害成分燃烧尽。点火后，空气中硫化氢的浓度迅速下降。显然，这个决策失误是致命的，如果这把火能早一点点燃，就不会造成如此巨大的人员伤亡。

　　（3）应急处理指挥不协调。事故发生后，应急指挥体系是否协调、高效，能否迅速整合一切应急资源对于做好应急处理工作有着决定性的意义。遗憾的是川东钻井公司没有把油气生产的危险性和发生事故的可能性告知地方政府。事故发生后又未及时通知地方政府，致使应急处理的指挥缺位，指挥不协调，是造成重大伤亡的重要原因，而地方政府强大的组织、动员、协调能力在危机的预防、预警和预控阶段未发挥作用，应急疏散也遭到延误。而地方政府的危机管理能力一旦发挥出来，作用非常明显。事实证明，当地的地方政府在接到通知后，立即采取行动，迅速组织群众撤离，发挥了重要作用。绝大多数虎口脱险的群众都是在乡村干部的通知、带领下逃出死亡地带的。据事后测算，井喷发生后，硫化氢的杀伤半径达到5公里，如果没有及时转移6万群众，中毒死亡人数将在6000人以上。