1997年11月13日19时20分，淮南矿务局潘三矿东四采区203掘进队施工的1772(3)轨道顺槽，发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，死亡88人，其中抢救事故过程中有2名救护队员遇难，伤13人。

　　1.矿井概况
　　潘三矿始建于1979年6月，1992年11月投产，设计能力和核定能力均为300万t/a，1996年实际产量197万t，1997年计划产量210万t，l～10月实际产量173万t。现有职工7493人；三班生产(早5～13时，中13～21时，夜21～5时)。
　　该矿井田走向9.2km。倾斜长5.5km，井田面积50.6km2，可采煤层13层，可采储量5.4亿t。矿井为立井、主要集中运输大巷、分区石门及上下山开拓方式；分一、二水平开采，一水平标高为一650m，二水平标高为一830m；目前开采一水平C13-1煤层，属气煤。矿井现有东四、东三、西一、西二4个采区，共4个采煤面，其中，3个综采面，1个高普面，有15个掘进工作面，其中：有11个煤巷掘进工作面(准备)，4个岩石工作面(开拓)。
　　矿井通风方式为两翼对角式：有东西两个风井，东风井采用两台GAF28.18-15.8-1型轴流式风机，一台运转、一台备用。电动机型号为 YR2000-6/1430型，功率为2000kw，西风井采用两套GAF25-1430-1型轴流风机配电动机 YR1600-6/1430型。矿井总进风量为 18418m3/min，总回风量为 19459m3/min。其中，矿井西翼总进风量为6523m3/min，总回风量为7000m3/min；东翼总进风量为 11895m3/min，总回风量为12459m3/min。
　　主井提升为2对16t箕斗，井下运输采用12t蓄电池机车牵引5t底卸式和1.5t矿车。
　　1990年11月6日，经煤炭科学院抚顺分院以及中国煤炭学会瓦斯地质专业委员会鉴定(原中煤总公司煤总基字第520号文)，C13-1煤层为有煤与瓦斯突出煤层，潘三矿为煤与瓦斯突出矿井。现矿井瓦斯绝对涌出量为 63.11m3/min，相对涌出量为15.12m3/t.d、。矿井采用 KJ4瓦斯监测系统，建立KJ2007分站15个，井下采煤工作面、煤及半煤巷掘进工作面安装使用监控断电装置。
　　发生事故的东四采区位于该矿东翼，走向长2.4km，倾斜长3.4km，采用独立通风方式，总进风量为5438m3/min，总回风量为5627m3/min，现开采的C13-1煤层厚度为3.5～6m，平均倾角6.50，瓦斯绝对涌出量为28.14m3/min，相对涌出量为6.75m3/t.d，透气性系数为3.4×10-2m2?MPa-2?d-1，煤尘爆炸指数为20.1%～39.8%，自然发火期3～6个月。东四采区现布置5个作业地点，其中1个回采工作面〔综采一区1741(3)综采面〕，4个掘进工作面〔201队1761(3)运输顺槽，203队1772(3)轨道顺槽，开拓3队一650m轨道石门，202队1761(3)轨道顺槽，该工作面已于1997年10月25日到位停掘〕。
　　发生瓦斯爆炸的202队施工的1772(3)轨道顺槽工作面，煤层走向123～130m.倾向213～220m，倾角70，煤层厚4.0m，设计长度1026m，已施工80m；设计断面10.9m2，放炮落煤，使用水胶炸药，采用29#U型钢支护，2台28kw局部通风机供风，其中一台向下山供部分风量，瓦斯绝对涌出量为3.20m3/min。事故当班进行掘进作业。

　　2.事故发生及抢救经过
　　11月13日19时20分，潘三矿调度所接到东四运输大巷道岔工杨明汇报，在大巷中感到有冲击波，井下可能发生灾害，矿调度所随即查询东四采区各工作点，但电话均不通，便立即向矿总值班报告，同时切断东四采区所有电源，19时27分，通知所有在矿的副总以上领导到调度室，通知矿救护队两个小队立即赶赴井口待命。同时向局调度室汇报：东四采区可能发生了瓦斯爆炸事故。局调度室当即通知了局救护大队、局副总以上领导及业务处室负责人。
　　19时32分，8名矿领导和矿救护小队22名队员入井，20时27分进人东四采区，灾区温度高达40℃、多处CO值为1×10-3～4×10-3，初步勘察为瓦斯爆炸，同时发现201队1761(3)掘进头多处明火。20时44分在局的副总工程师以上领导和有关处室负责人陆续全部到达潘三矿。立即成立了由局长邹承健、党委书记王金镕为组长，副局长吴纯江、唐正凯、王楚光、裴国辉、方守康.副书记王学书、王源，安监局局长孔令昌，局总工程师袁亮，矿区工会主席戴焕生，局救护大队大队长陆中原，潘三矿矿长桂来宝、矿党委书记潘表扬、总工程师朱德信组成的救灾指挥组，制定了救灾指挥方案，在开拓3队-650M轨道石门口建立井下基地，20时50分指挥组前沿指挥组人员吴纯江、桂来宝、朱德信入井，指挥抢险救灾。随后增派的7个救护小队81名队员也相继进入灾区。对灾区巷道进行探险和搜索，抢救遇险人员，监测有害气体和温度变化情况。
　　因综采一区工作面通风侧巷道垮落，21时50分，救护队员根据指挥组命令从回风系统进人综采一区。22时5分，在进入202队1761(3)掘进头300m处搜索时，2名救护队员牺牲。
　　23时30分，在综采一区1741(3)综采工作面机巷及出煤系统救出遇险职工18人。
　　为控制灾情确保抢救过程中不再发生爆炸和中毒事故，13日23时50分指挥组决定，在继续寻找遇难人员的同时，将201队1761(3)掘进头密闭，并于14日6时20分完成临时密闭任务。部分恢复了灾区通风系统。先后对203队1761(3)工作面和202队1761(3)掘进工作面进行瓦斯排放，对201队1761(3)掘进工作面加砌一道密闭墙，经过抢险救灾人员探险搜索，在灾区先后发现77名遇难职工。到11月16日已全部运至井上。由于201队1761(3)掘进头被密封，目前还有9名遇难职工尚未找到。

　　3.事故的性质和原因
　　经过现场调查和技术分析认证。潘三矿“11.13”特大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
　　事故原因如下：
　　1)直接原因：
　　这起事故的直接原因是由于203队施工的1772(3)轨道槽在放炮过程中遇断层短时间内大量涌出瓦斯，工作面风量不足；卸压钻孔未用不燃性材料充满填实，放炮抵抗线不够，放炮过程中产生明火，引起工作面瓦斯燃烧，导致瓦斯爆炸。
　　2)主要原因：
　　(1)部分干部和管理人员对瓦斯超限就是事故认识不够。据调查，潘三矿部分工作面瓦斯多次超限，仅从1997年10月16日到11月13日事故发生时止，全矿瓦斯超限就达67次。虽然该矿定期召开瓦斯分析会，矿领导多次在安全办公会上提出201、203队施工的工作面放炮后瓦斯超限的问题，尽管矿上对治理瓦斯都有规定，但却没有认真的落实，致使该矿部分工作面瓦斯超限问题长期得不到解决。例如，202队和203队的掘进工作面瓦斯绝对涌出量分别达到5.6m3/min和3.2m3/min、工作面却未按《煤矿安全规程》第150条的规定采取抽排措施。203队掘进面迎头煤层构造发生变化，也未能引起高度重视，没有及时采取针对性的防治措施。又如，根据该矿“一通三防”管理条例和203队工作面防突措施的有关规定，应采取限尺措施来控制瓦斯涌出量。据对203队施工的工作面1997年11月1日至11月13日的统计，共有11个小班的进尺超出。
　　(2)东四采区的巷道布置不合理，东四运煤下山一条巷道内分为入风、回风、入风三段，轨道上山也是一段进风一段回风。违反《煤矿安全规程》第118条规定；东四采区所有通风巷道都是平面交叉，系统复杂，通风设施多，管理困难，抗灾能力差，生产组织不合理。应在一650水平石门与203煤下山贯通后，再进行1772(3)轨道顺槽的施工；违反1772(3)规定顺槽工作面《作业规程》，未在规定地点放炮；安全教育不到位，职工自救能力差，发生事故后，不能正确使用自救器。由于上述问题的存在，导致了事故灾害的扩大。
　　(3)综合治理瓦斯工程进展不快。1995年，淮南局谢一矿“6.23”特大瓦斯爆炸事故发生后，煤炭部领导要求在淮南矿区建立瓦斯综合治理示范工程，并组织有关专家对该局提出的方案进行了审定。预计投资22113万元，安排在1996～1998年完成。之后淮南局成立了领导小组，下设了办公室，制定了分期实施计划。到目前为止，仅完成不足8000万元，按现有进度，工程难以按期完成。潘三矿由于抽排系统和开采解放层的措施到今年10月才开始起动，从而使得该矿瓦斯防治工作处于被动状态。
　　(4)对安全隐患整改落实不及时，潘三矿每周有一次安全办公会议，对事故隐患提出整改措施。在今年11月7日的会议上，矿领导对大小70多个问题，只要求各家要抓紧处理，但到事故发生时尚未检查落实情况。特别是10月21日，煤炭部安全检查组提出的监控系统不正常，直到事故发生前，调查组仍然发现有几处监控失灵，有的不显示，有的出现负值，有的不稳定。据资料表明，从1997年11月9日中班至11月13日中班失灵次数达19次，失灵最长时间166分钟，煤炭部对淮南矿务局安全质量检查中曾发现36个问题，并提出了限期整改意见，但到调查组调查时，只落实了25个。据对该矿事故隐患排查表10月至11月的统计，尚有85个问题未得到处理。
　　(5)安全责任制落实不到位，规章制度执行不严。事故发生当天，通风区的值班技术员和通风队的值班副队长，没有主持给职工开班前会。综采一队工人李冲，点名后没有下井都不知道。在生产中，多次在瓦斯浓度大于1%的情况下送电。在查阅监控办记录上还发现瓦斯超限后继续作业，矿调度员和通风调度员都知道，也不汇报矿值班领导。根据《煤矿安全规程》规定，所有突出煤层采掘工作面必须设专职瓦检员，而东四采区瓦检员经常负责202、203等工作面的瓦检工作，到现在矿领导、安监部门都未发现。虽然制定了“三人联锁”、“一炮三检”等放炮制度，却未能在每个岗位上很好地落实。203工作面的放炮员和班长在不到80m地点放炮，也违反了《煤矿安全规程》中的有关规定。
　　(6)部分领导干部作风不深入。在干部跟班方面，虽然矿对干部下井跟班、值班作了明文规定，要求干部下井两登记、两汇报，组织部、调度所对干部下井和现场汇报情况一月一统计、一通报。但仍有少数干部作风漂浮，跟班不到点。事故当班，综一队、掘二区、开三队虽有区科干部跟班，但提前升井，没有起到安全把关作用。据对该矿21名副总以上领导今年1月至10月下井情况的统计，有8人月均达不到局里规定的标准。事故发生的当天，有4名科(区)级领导没有跟班。今年10月至事故前，队组干部有389人缺岗，约占应出勤人数的30%。
　　(7)安全监督力度不够。主要表现在追查事故隐患没有严格执行“三不放过”的原则。如，该矿开一队瓦斯事故分析会，只让一同志叙述了事故发生的经过，而对瓦斯事故的原因及应采取的措施却没有研究。调度、监测、瓦斯等记录均有因无果，领导既不追查，也不批评。有些安监人员作风不深入，井下违章指挥、违章作业的现象得不到及时发现和制止.如，在高突煤层，一台局扇供两个掘进头使用，明显违反了煤炭部〔1997〕359号文《关于加强矿井通风专项检查的通知》，但却无人过问。矿井举报箱形同虚设，发挥不了应有的作用，不能形成职能部门监督与群众监督的机制以及广大干部、职工与“三违”现象作斗争的风气。
　　(8)安全培训工作质量不高，效果不明显。一些职工对安全知识不能做到应知应会，有的连“三不伤害”的内容也不知道，更谈不上具备自救、互救的能力。虽然潘三矿在今年加大了对职工安全培训的力度，但由于质量不高，效果不明显，职工的自主保安教育有死角，在这次事故中，综采一队有8名工人因正确佩戴自救器而脱离了灾区，另外44名遇难者中绝大多数是因为自救器使用不当或不会使用，以及心里紧张等因素，导致CO中毒而死亡的，从中反映了矿上对职工的安全培训落实不好。

　　附: 技 术 分 析

　　1.瓦斯来源和积聚原因

　　经现场分析和认定，排除了203煤下山瓦斯积聚的可能，认定是1772(3)轨道顺槽，放炮后遇断层，短时间内大量涌出的瓦斯和工作面及围岩涌出的瓦斯，形成了这次事故的瓦斯来源。理由是： (1)经对事故现场的勘察，事故发生时工作面正在执行放炮作业，放炮后揭露的煤壁左上方有一落差为0.4～0.6m的断层，根据潘三矿的瓦斯地质情况，构造带附近具备短时间内大量涌出瓦斯的条件。事故当班该工作面预测无突出危险(钻屑量5.6kg/m，瓦斯涌出初速度为 3.6L/min)。
　　(2)事故后灾区内1773(3)轨道顺槽距工作面40m范围内风筒比较完整，说明风筒内风量较小，事故前测风旬报测试记录1773(3)轨道顺槽两路风筒，一路直送工作面，另外一路一部分送工作面(另一部分送距工作面80m处的203煤下山)。出风口风量分别为202m3/min和87m3/min，工作面风量共为289m3/min，203煤下山为162m3/min、1772(3)轨道顺槽掘进工作面的风量没有达到《作业规程》规定的600m3/min的规定，不足以稀释放炮后的瓦斯。
　　(3)1772(3)轨道顺槽在掘进过程中，经调查了解和通过监测系统的数据显示来看，正常情况下工作面回风瓦斯在0.7%～0.8%，但放炮后瓦斯都比较高，最大时达到4.0%以上，所以该工作面瓦斯涌出量较大。

　　2.引爆火源

　　经对事故现场的勘察分析和调查取证，认定是放炮过程中产生的明火，引起了瓦斯燃烧继而引起瓦斯爆炸。对能够引起瓦斯爆炸的火源逐项排查，排除了以下几种火源：
　　(1)电气火花。经勘察，放炮前切断了1772(3)轨道顺槽掘进工作面内的所有动力电源，所有机电设备的控制开关都处于停电位置，也未发现电气失爆现象。
　　(2)摩擦、冲击和碰撞火花。事故前电气设备已全部停电，不可能因为链板运输机等设备运转而产生火花；煤巷顶、底板为泥质页岩，落煤不会产生冲击、碰撞火花；事故后也没发现掘进工作面U型支架倒塌和明显位移现象。
　　(3)矿灯火花。对1772(3)轨道顺槽中遇难人员的矿灯鉴定，无失爆痕迹。
　　(4)外因火灾经调查和实地勘察以及对遇难人员遗物的检查，都未发现有明火和携带火种。
　　(5)杂散电流。井下使用的是蓄电池电机车，东四采区回风下山也没有铺设轨道，所以排除杂散电流引爆瓦斯可能。
　　3.事故直接及扩大原因
　　这起事故的直接原因是由于工作面风量不足；卸压钻孔未用不燃性材料充满填实，放炮抵抗线不够，放炮过程中产生明火，203队施工的1772(3)轨道顺槽在放炮过程中遇断层短时间内大量涌出瓦斯，引起工作面瓦斯燃烧，导致瓦斯爆炸。
　　(1)1772(3)轨道顺槽作业规程中提出该面绝对瓦斯涌出量为3.2m3/min，经调查实际作业中放炮后瓦斯经常超限，最大时达到4%以上，工作面预测约每3天有一次突出危险；即使预测设有突出危险，也经常接近临界值。绝对瓦斯涌出量超过3.0m3/min。但未按照《煤矿安全规程》第150条的规定抽放瓦斯，也未按照煤炭部的要求执行“先抽后采”。
　　(2)1772(3)轨道顺槽工作面瓦斯涌出量较大，作业规程规定工作风量应配备600m3/min，但实际只有289m3/min，风量不足。
　　(3)11月9至10日在工作面打了10个卸压孔，孔径75mm，孔深近15m，未按《煤矿安全规程》第172条要求放炮时用炮泥等其他不燃性材料填满充实，降低了工作面放炮抵抗线，放炮过程中产生明火引燃高浓度瓦斯传导至203煤下山口处，瓦斯浓度下降至爆炸界限而爆炸。
　　(4)违反了《煤矿安全规程》第118条的规定。东四运煤下山一条巷道内分为入风、回风、入风三段，轨道上山也是一段进风一段回风，使事故波及到综一区综采工作面和201、202队掘进工作面。
　　(5)违反1772(3)轨道顺槽工作面《作业规程》，未在规定地点放炮，也未把人员撤至规定地点。
　　(6)东四采区内平面交叉的通风巷道多，通风设施多，系统复杂，管理因难，抗灾能力差，开3队施工的一650水平石门施工过程中违反《煤矿安全规程》第119条的规定，与201队施工过程中的1761(3)运输顺槽串联通风，该石门应与203煤下山贯通后，再进行1772(3)轨道的施工。
　　(7)安全教育不到位，职工自救能力差，发生事故后不能正确使用自救器。