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一、事故经过：
该氨水储槽为上下连体的筒体，中间用12mm钢板隔开，上部为浓氨水储槽，下部为稀氨水储槽。由于浓氨水储槽顶盖被腐蚀穿孔，决定予以更换。更换时，仅对浓氨水储槽进行了隔离置换，但系统未停车，位于其下部的稀氨水储槽仍在运行。在新顶盖就位后，先焊接顶盖最高部位的放空管，3人在顶盖上操作，焊完后撬动顶盖找正时，突然发生爆炸，顶盖飞出，储槽中间的隔板翻转180。后落人稀氨水储槽的槽内。在槽顶盖上作业的3人均被炸死。
二、 原因分析
(1)该储槽下部的稀氨水储槽没有退出生产，稀氨水储槽的放空管口处敞开，开始曾用布遮盖，以防止火花掉入，但在固定副塔向槽内压液时，布脱落，未发现，在放空管周围形成可燃性气体，在上面动火时，火花落下便引爆了下部的氨水储槽；
(2)检修无专人负责，组织不落实；
(3)在易燃易爆区域动火，只考虑上部浓氨水槽的隔离，没有考虑下部稀氨水槽的有效隔离。
三、总结教训
(1)上下连体的容器，在检修其中一部分时，整体退出生产，与生产系统有效隔绝，并需置换合格后方可动火检修；
(2)设备检修时，要有专人负责，并有检修方案，安全措施要落实；
(3)生产区域设备动火必须注意对周围环境的易燃易爆气体的有效屏蔽和防护。
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