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一、事故经过
11月晚8时，2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，最后在墙角窒息死亡。
二、原因分析
(1)液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出；
(2)现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现场。
三、教训
(1)液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计；
(2)到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧 (空)气呼吸器，救护应由两人同去，互相监护。
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