1999年9月28日10时20分左右，山西某焦化厂检修生产硫酸锌铵饱和器时，发生了一起用水封代替盲板，以致没有与煤气系统彻底隔绝引发的煤气爆燃事故，造成进入饱和器焊接作业的王某烧伤。

　　一、事故经过

　　1999年9月28日上午，该焦化厂煤气回收车间决定对2#饱和器内的母液循环管进行补焊，消除母液走短路的问题。为确保安全检修，负责检修的工段班组按照安全管理规定办好了动火、入槽安全作业证，取样分析了饱和器内可燃气和氧含量，两项指标分别是0.4％和21％，均为合格。为安全起见，工段把连接饱和器的煤气预热器除酸器内加满清水，利用水压封住焦炉煤气，并打开了2个放散管，拆开了饱和器下部和上部的2个人孔通风置换。另外，还在上部人孔装了1台大功率的通风机，确保饱和器安全检修。

　　饱和器内可燃气分析结果是9时30分出来的，焊工王某10时10分进入饱和器焊接作业，大约在饱和器内干了10多分钟，饱和器内发生煤气爆燃，正在饱和器内焊接作业的王某被烧伤。王某忍着烧伤的疼痛，在监护人的协助下爬出人孔，送往医院救治，烧伤面积达到30％。

　　二、事故原因

　　1.在煤气生产系统检修没有严格执行进入设备作业的“八个必须”。饱和器两头连着煤气大系统，在里边动火作业用水封代替盲板，没有彻底与煤气系统隔绝，最严重的违章行为。而且除酸器放净门内漏，导制水制液面下降，偏偏又遇上了直径900mm阀门关不严，致使煤气回流到焊工作业的饱和器内。

　　2.焊工王某安全意识不强，明知气体分析已超过 30min，还是进入饱和器内进行动火作业，属严格违章。（编者注：如果再次分析饱和器内气体，这次事故可能避免，但是，假如王某在气体分析后 20min、10min或5min就进去作业，由于饱和器与煤气系统没有彻底隔绝，那么，这次事故的发生仍然是必然的）。

　　3.车间领导、工段长、安全员都没有把好关，安全措施没有落实到位，存在饱饶幸心理。以前饱和器内动火都是这样干的，从来没有发生问题，因此，这次仍旧按老办法干，是典型的习惯性违章和不负责任的表现。

　　4.工段和班组都没有专人负责检查除酸器和预热器的加水检查，落实安全防范措施成了一句空话，是导致饱和器煤气爆燃的重要原因。

　　5.该厂为焊工配发的劳保用品属化纤料子，也是焊工烧伤严重的另一个重要因素，因为在全棉背心及内裤下的皮肤就没有被烧伤。

　　三、事故处理

　　1.车间有关领导负有领导责任，没有严格地执行设备交接制度，只签字不负责，安全管理不严不细。对负有领导责任的车间主任罚款200元，书记罚款100元，主管生产的副主任罚款500元，设备副主任罚款500元，两位副主任写出书面检查。

　　2.工段长、安全员没有尽到责任，明知王某进入饱和器的时间已超过规定取样分析后进入作业的时间（30min内），必须重新取样分析，但没有这样做，把关不严，分别罚款150元、200元。

　　3.检修安全负责人没有到现场落实安全措施，对其罚款150元，因焊工受伤，对其免除经济处罚，对其违章行为通报批评。

　　4.此次事故发生后，该车间认真吸取教训，举一反三，严格履行设备交接制度，组织有关人员学习“动火作业六大禁令”和“进入容器、设备的八个必须”，提高职工的安全意识和自我保护能力。杜绝用水封代替盲板的习惯性违章做法，坚决落实谁在岗谁负责，谁签字谁落实安全措施，谁主管谁负责，层层落实安全生产责任制，确保检修安全。