一、事故经过
1999年9月28日上午,该焦化厂煤气回收车间决定对2#饱和器内的母液循环管进行补焊,消除母液走短路的问题。为确保安全检修,负责检修的工段班组按照安全管理规定办好了动火、入槽安全作业证,取样分析了饱和器内可燃气和氧含量,两项指标分别是0.4%和21%,均为合格。为安全起见,工段把连接饱和器的煤气预热器除酸器内加满清水,利用水压封住焦炉煤气,并打开了2个放散管,拆开了饱和器下部和上部的2个人孔通风置换。另外,还在上部人孔装了1台大功率的通风机,确保饱和器安全检修。
饱和器内可燃气分析结果是9时30分出来的,焊工王某10时10分进入饱和器焊接作业,大约在饱和器内干了10多分钟,饱和器内发生煤气爆燃,正在饱和器内焊接作业的王某被烧伤。王某忍着烧伤的疼痛,在监护人的协助下爬出人孔,送往医院救治,烧伤面积达到30%。
二、事故原因
1.在煤气生产系统检修没有严格执行进入设备作业的“八个必须”。饱和器两头连着煤气大系统,在里边动火作业用水封代替盲板,没有彻底与煤气系统隔绝,最严重的违章行为。而且除酸器放净门内漏,导制水制液面下降,偏偏又遇上了直径900mm阀门关不严,致使煤气回流到焊工作业的饱和器内。
2.焊工王某安全意识不强,明知气体分析已超过 30min,还是进入饱和器内进行动火作业,属严格违章。(编者注:如果再次分析饱和器内气体,这次事故可能避免,但是,假如王某在气体分析后 20min、10min或5min就进去作业,由于饱和器与煤气系统没有彻底隔绝,那么,这次事故的发生仍然是必然的)。
3.车间领导、工段长、安全员都没有把好关,安全措施没有落实到位,存在饱饶幸心理。以前饱和器内动火都是这样干的,从来没有发生问题,因此,这次仍旧按老办法干,是典型的习惯性违章和不负责任的表现。
4.工段和班组都没有专人负责检查除酸器和预热器的加水检查,落实安全防范措施成了一句空话,是导致饱和器煤气爆燃的重要原因。
5.该厂为焊工配发的劳保用品属化纤料子,也是焊工烧伤严重的另一个重要因素,因为在全棉背心及内裤下的皮肤就没有被烧伤。
三、事故处理
1.车间有关领导负有领导责任,没有严格地执行设备交接制度,只签字不负责,安全管理不严不细。对负有领导责任的车间主任罚款200元,书记罚款100元,主管生产的副主任罚款500元,设备副主任罚款500元,两位副主任写出书面检查。
2.工段长、安全员没有尽到责任,明知王某进入饱和器的时间已超过规定取样分析后进入作业的时间(30min内),必须重新取样分析,但没有这样做,把关不严,分别罚款150元、200元。
3.检修安全负责人没有到现场落实安全措施,对其罚款150元,因焊工受伤,对其免除经济处罚,对其违章行为通报批评。
4.此次事故发生后,该车间认真吸取教训,举一反三,严格履行设备交接制度,组织有关人员学习“动火作业六大禁令”和“进入容器、设备的八个必须”,提高职工的安全意识和自我保护能力。杜绝用水封代替盲板的习惯性违章做法,坚决落实谁在岗谁负责,谁签字谁落实安全措施,谁主管谁负责,层层落实安全生产责任制,确保检修安全。
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