【事故经过】2000年7月1日,为解决柴油存放一段时间后,由棕黄色变为深灰色的质量问题,厂领导决定采用临淄某个体技术人员的脱色技术,在柴油罐间加活性剂罐、混合罐、管道泵,将307#罐、308#罐的柴油,经管道泵注入混合罐,同来自活性剂罐的活性剂混合脱色后,注入20#罐储存外销。分管生产的副厂长直接安排生产设备部牵头,由机动车间维修班负责焊接安装。整个作业采用先将混合罐、活性剂罐、管道泵定位后,再对接同柴油罐相连接的阀门、法兰、管道,现场进行焊接的方法。
7月2日上午,已将混合罐、活性剂罐、管道泵定位,并同308#罐对连焊接完毕,下午继续进行同204d罐的对接。18时45分,在焊接同 204#罐相接的管道时,发生爆炸,204#罐罐体炸飞,南移3.5米落下,罐内柴油飞溅着火,同时204#罐罐体飞起时,又将该罐同307#罐之间的管道从307#罐根部阀前撕断,307#罐中400余吨柴油从管口喷出着火,现场施工的10人突然被柴油烈火掩盖,瞬间即被烧死。307#罐在204#罐爆炸起火后45分钟再次发生爆炸,罐底焊缝撕开12米左右,罐内剩余柴油急速涌出。着火的柴油顺混凝土地面流至附近的10间操作室,操作室被烧毁;流至装置管排底部,管排管架被烧塌;流至厂区大门以外,将部分大树烧死。事故发生后,地市县及厂消防队及时赶到扑救,大火于20时45分被扑灭,没有造成罐区其他汽油、柴油罐的爆炸,避免了更大的损失。
事故发生后,省地县有关领导到厂进行了指导,同时成立了事故调查小组,对事故发生的经过进行了调查分析,查清了事故发生的原因。
【事故原因】①从事故现场看,有2台电焊机、接线及焊钳,有9根用后剩余的电焊条头及夹在焊钳上的整根焊条,说明事故发生前确实在进行焊接作业。
经向曾在现场的职工了解,事故是在焊接同204#罐底部Dg80闸板阀对接的管道时发生的。而204#罐盛过柴油,但已长时间没用了,只偶尔当做生产中吹扫管道时的储气罐用。但在阀门以下,有24厘米深,约15平方米放不出来的柴油,而阀门以上无油,从而成为罐内柴油轻质馏分挥发的空间,挥发后的柴油轻组分与罐内的空气混合,形成爆炸性混合气体。经察看,204#柴油罐底部Dg80闸板阀阀瓣靠近罐体一侧,有明显的暗红色铁锈,仅在底部有一弦高 10厘米左右的弯月形面,呈现高温后的蓝灰色,而阀瓣面向焊接的一侧,明显活动但留有间隙。因此,调查组认为,7月2日16时45分,维修班在电焊焊接时,204#罐内的爆炸性混合气体泄漏人正在焊接的管道内,电焊明火引起了管内气体的爆炸,从而通过Dg80闸板阀阀瓣底部的缝隙,引起了204#罐内混合气体的爆炸,这是事故发生的直接原因。
【防范措施】这次重大伤亡事故再次告诉我们,企业的各级领导及职工,一定要严格遵守安全规章制度,严禁违章作业,同时,要开展全员安全生产规章制度教育与安全生产技术知识教育,提高全体人员遵章守纪的自觉性;增强安全意识,提高安全技术水平与自我防护能力;关键管理岗位要选用有生产管理实践经验及安全技术管理经验、专业知识丰富、技术素质较高的同志,以适应工作的需要,关键时刻起到管理把关作用,防止事故的发生,促进企业的正常发展。
②违章作业是事故发生的根本原因。该厂是地级市农委系统的直属小石油化工厂,无原油常减压蒸馏工段,只有催裂化润滑油工序,生产汽油、柴油、润滑油、液化气等产品,经济效益较好,年利税过亿元。但是,该厂缺乏生产管理,特别是缺乏安全技术管理人才,虽然参照其他石油化工厂的经验,制定了不少规章制度,但是制度执行不严,违章指挥、违章作业现象时有发生。如该次施工作业,按制度规定,成品油罐区为一类禁火区,要动火,必须经安全生产厂长、总工程师批准,安全处室专职安全人员、施工人员签字,办理一级动火证,制定严密的防范措施,有消防、安全、专职人员现场监督,确保不出事故方能动火作业。但该厂生产副厂长直接安排生产设备部和机动车间维修班施工,没有办理一级动火证,也没有通知总工程师、安保部、消防队审查施工方案及进行监督检查,失去了制止违章作业及采取防范措施防止事故发生的机会。另外,制度规定,动火作业必须同生产系统有效隔绝,而且专门制定了抽堵盲板的制度,但施工人员虽然制作了盲板,带到了现场,但没有使用,仅以关闭阀门代替插入盲板同油罐隔绝。但是,阀门关闭以后,虽然不漏油,但在使用过程中,因关闭不严,在阀体与阀瓣之间,会有一定间隙,特别是在有一定压力或温度差别时,阀门可能会漏气。因此上午焊接308#罐时,因308#罐盛满柴油,没有发生事故,而在下午焊接204#罐的管道时,因阀门间隙漏气引起油罐内混合气体的爆炸着火。
③对柴油性质认识不足。柴油虽然不是易挥发的一级易燃易爆晶,但是,柴油是混合物,其中所含的介于汽油、柴油之间的轻沸点馏分,在夏季高温情况下,挥发积聚于油罐相对密封的上部空间,形成了爆炸性混合气体,遇明火造成了爆炸。
④307#罐、204#罐原设计为消防用清水罐,位于成品罐区西防火堤外侧,当改为柴油储罐后,2罐周围没有再加防火堤,也没有设立明显的禁火标志,这也是造成施工人员未办理一级动火证违章施工的原因之一。
⑤专职安全管理人员安全技术素质低,也是事故发生原因之一。据厂安全保卫部负责安全生产的副部长崔某介绍,他在巡回检查中,已发现了施工人员在一类禁火区动火作业,但他没有按规章制度制止他们的违章作业,只是在施工人员从车间办的二级动火证上签上自己的名字,代替厂一级动火证,使他们的违章作业合法化,但又没有按一级动火证要求提出防止事故的措施,导致了事故的发生。崔某作为这次重大伤亡事故的主要责任人被逮捕,追究刑事责任。
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