一、事故发生过程

2004年9月9日晨7点半左右，某化工厂四车间蒸发岗位，由于蒸汽压力波动，导致造粒喷头堵塞，当班车间值班主任王某迅速调集维修工4 人上塔处理。操作工李某看看将到8点下班交班时间，手里拿套防氨过滤式防毒面具，一路来到64米高的造粒塔上，查看一下检修进度。看到维修工们正在紧张地拆卸法兰螺栓时，就关心地说：“要注意安全啊！”螺栓拆完后，维修工们用撬杠撬离喷头，李某站在维修工们的身后仔细观察。当法兰刚撬开个缝，这时一股滚烫的尿液突然直喷出来，维修工们眼尖腿快迅速躲闪跑开。李某尚不知发生了什么事，躲闪不及，尿液扑了他满脸半身，当即昏倒在地。随后被在场的维修工们抬下造烂塔，送进医院抢救治疗，医生剥开李某的上衣，有衣服护着的地方还好，凡是裸露在外面的脸、脖颈、手臂均受到伤害，面额局部确诊为Ⅱ度烫伤。

二、事故发生原因

1.李某防护技能差。在他上塔查看维修工的检修进度时，只一味地想看个究竟，位置站得太靠前。当法兰撬开时，反应尖迟钝、躲闪慢，是导致他烫伤的直接原因。

2.李某自我防护意识淡薄，疏于防范。当他提醒他人注意安全时，完全忘记了自己也处在极度的危险环境中。虽然他手进而拿有防氨过滤式了防毒面具，但未按规定佩戴，只是把防护器才当作一种摆设，思想麻痹大意不重视，缺乏防范警惕性，是导致他烫伤的主要原因。

3.该车间安全管理不到位。在一个不足6平方米的狭窄检修现场，却集中有6人，人员拥挤，不易疏散开。更严重的是，检修现场进入了与检修无关的人员，检修负责人没有及时制止和纠正，思想麻痹大意未引起重视，结果恰恰烫伤的又是与检修无关的人员，实属不应该，是发生李某烫伤的一个重要原因。

4.该车间安全技术技能培训不到位。维修工们只顾一门心思地自顾自的检修，没有考虑周围的环境情况是否发生了不利于检修的变化；检修现场人员预防意识太差，拿着防护用具不用，哪有不被烫伤的道理？检修前安全教育不到位，检修的维修工缺乏严格的检查，安全措施未严格落实到位，执行力差。

三、事故防范措施

1.在全厂开展“三不伤害”事故教育。把“9.9”尿液烫伤事故编印成事故案例，操作班、维修班每天在班前会上讲，班后会上学。开展事故大讨论，从思想上提高员工们的自我防护安全意识。

2.在全厂范围内大张旗鼓地开展反违章活动。反违章指挥，反违章作业，收集违章行为造成事故的案例，编印成册，发至各生产车间、岗位、班组，组织学习和讨论。对违章行为大排查、严追究，遏制违章行为蔓延，以此作为警示教育，从而杜绝事故的发生。

3.四车间蒸发岗位作为危险岗位，应制作一块安全警示标语牌，悬挂在上造粒塔的主要通道门额上，持之以恒地进行事故案例警示教育。

4.厂安全管理部门组织一次全员性安全意识教育。举办一期全员性危化品防护技术知识培训，分车间、岗位、班组进行化学事故救援预案演练，要求人人掌握突发事故处理和个人防护技能。

四、应该吸取的教训

人的不安全行为、惯性违章思维，是当今发生人身伤亡事故概率最为突出和危害性最大的因素。突出地表现在麻痹大意、麻木不仁、侥幸冒险、莽撞、蛮干等几个方面，李某就是一个典型。不能说他没有一点安全意识，不能说他不懂一点安全技术，如果说他安全意识淡薄，安全防护技术素质差倒是一点也不过分。他是一个典型的教条主义者，能想到但却不会自觉主动地去做到，麻痹大意在他身上表现得淋淳尽致。“三不伤害”如果要是考考他，他会倒背如流，但实际上做的怎么样呢？当他提醒别人“要注意安全啊！”自己却不知不觉地接近危险区域，反映出李某只想着要求别人做到，自己却在无意识地违章，没有很严格地自觉要求自己，警惕性完全丧失。

如今年内，该厂正在推行全员分安全管理，变过去靠政府、靠领导、靠几位安全管理人员抓安全、管安全的“猫抓老鼠”式的管理方式，创新为人人抓安全、人人管安全、安全人人有责的“过街老鼠，人人喊打”的氛围。对违章行为，人人去抓、人人去管、人人敢管，坚决杜绝，要让违章行为无处生根、无地生存。不能总是在事故发生后去开事故分析会，去查究，亡羊补牢毕竟是已经丢过羊了！可以看出，实行全员化、规范化安全管理很有必要，是当今社会各行各业应该推行的一种新的安全管理模式。只有杜绝了人的违章行为，消除了事故隐患，安全生产才有可靠保障。