(1)事故经过和危害

1989年4月21日，四川省合江化肥厂发生了一起多人中毒事故，4名违章进入转化炉的人员中，3人中毒死亡，1人受伤。

合江化肥厂是一个年产5000T合成氨的小型化肥厂，为尽可能建成经济规模，经批准，搞了万吨扩建工程，使全厂达到1万吨合成氨的能力。

该厂以天然气为原料，万吨扩建工程上了3m3新转化炉、洗气塔等装置。新装置于1989年一季度建成，4月6日开始烘炉，烘至15日开始降温，并打开炉顶盖、人孔盖。4月21日，该厂造气车间副主任、科技科土建助工、技术科设备助工及土建临时工4人检查烘炉情况。先检查燃烧炉及第一、二蓄热炉，后检查转化炉。在将检查转化炉前，技术科的设备助工有事到机修车间去了一下，回来后发现炉上、炉子周围无人，于是就从炉顶沿软梯进入炉内，下到炉内用脚一蹬发现下面有人，自己也有中毒感觉，赶紧爬上来喊人抢救。经抢救3人被救出炉外，均已停止呼吸。经查，当时炉内CO含量高达6％。

(2)请分析事故发生的原因

酿成这一事故是基建留下的隐患，由于基建部门不负责任，在新系统与老系统碰头并网后，未用盲板将尚未投料的新系统与老系统隔离，而仅依靠新洗气塔的塔内水封进行隔离。在新系统洗气塔装填料时，由于要充水投填料，曾将水封出口管用盲板堵死，但填料装完后，又将盲板抽掉，新、老系统仍然依靠水封隔离，留下了事故隐患。

事故的直接原因是造气车间副主任等人违章作业，未按原化工部颁发的《四十一条禁令》办事，入炉前不办入炉许可证，不对炉内气体进行分析，也不设置监护人员。主观认为新炉尚未投产不会出问题。致使3人进炉一起中毒，由于无人监护，也就没有准备救护用具，延误了救护时间。该车间副主任在安全考试时，对进塔入罐的安全事项全都了解，成绩为98分，但在实际生产中，将学到的安全知识置之脑后，违章蛮干，终于酿成了这一重大事故。

(3)防止同类事故发生的措施

①加强安全教育，特别是案例教育，提高职工特别是基层干部的自我保护意识。

②严格执行原化工部《安全生产禁令》中进入设备内作业的“八个必须”。

③进入设备人员应佩带正压送风式防毒面具。