沪东“7·17”龙门起重机倒塌特大事故

　　2001年7月17日上午8时许，在沪东中华造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

　　事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，对抢救伤员、善后和事故调查工作做了明确指示。上海市委、市人民政府主要领导立即率领经委、公安、消防、卫生、民政等部门的负责同志赶到现场，在全力进行抢救工作的同时，对有关人员进行了及时取证并对事故现场进行了有效保护。

　　根据国务院领导同志的指示，国务院安全生产委员会办公室副主任、国家安全生产监督管理局副局长闪淳昌同志、国防科工委副主任张广钦同志和中国船舶工业集团公司、国家电力公司等单位领导于事故当日赶赴上海，组织事故调查和善后工作。国务院安全生产委员会办公室会同国防科工委、监察部、上海市人民政府、全国总工会、中国船舶工业集团公司和国家电力公司成立了沪东“7·17”特大事故调查处理领导小组，及时有序地开展了事故调查工作，并对事故的善后工作进行了协调和指导。在上海市委、市人民政府等各有关方面的大力支持下，通过各有关单位领导和职工耐心细致的工作，善后工作积极稳妥，确保了社会稳定。通过现场勘察、查阅资料、讯问证人等多方取证和科学分析，查明了事故原因，并对事故有关责任人的处理意见进行了反复研究。9月5日，领导小组正式形成了事故调查处理报告。

　　一、600t×170m龙门起重机建设项目基本情况

　　1.龙门起重机主要参数及主梁提升方法

　　600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。

　　正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17#分段的总成(高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿)与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

　　2.施工合同单位有关情况

　　2000年9月，沪东造船厂(甲方，2001年4月与中华造船厂合并组建沪东中华造船(集团)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂)与作为承接方的上海电力建筑工程公司(乙方，隶属于国家电力公司华东分公司上海电力建设有限公司，以下简称电建公司)、上海建设机器人工程技术研究中心(丙方，同济大学和上海市科委共同建立，以下简称机器人中心)、上海东新科技发展有限公司(丁方，沪东厂三产公司)签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作;配备和安装起重吊装所需的设备、工具(液压提升设备除外);指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置;操作、实施液压提升工作(注：液压同步提升技术是丙方的专利)。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。

　　2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈春平的包工头与上海大力神建筑工程有限公司(以下简称大力神公司)以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈春平(江苏溧阳市人，非该公司雇员，也不具有法人资格)承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程。

　　二、起重机吊装过程及事故发生经过

　　1.起重机吊装过程

　　2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

　　2001年7月12日，机器人中心进行主梁预提升，通过60%～100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

　　2001年7月13日，机器人中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张海平考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈忠林留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为机器人中心8点正式提升主梁做好准备。

　　2.事故发生经过

　　2001年7月17日早7时，施工人员按张海平的布置，通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm)。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

　　3.人员伤亡和经济损失情况

　　事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，机器人中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人)，沪东厂23人。

　　事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

　　三、事故原因分析

　　1.刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

　　事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力(地震、飓风等)的影响等可能引起事故的多种其它原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对于吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《沪东“7·17”特大事故技术原因调查报告》，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

　　2.施工作业中违规指挥是事故的主要原因

　　电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

　　3.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因

　　由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全;对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视;对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

　　吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

　　4.施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

　　(1)施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施;甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

　　(2)安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

　　综上所述，沪东“7·17”特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。

　　四、教训和建议

　　(1)工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理

　　此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。

　　今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其它与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。

　　(2)必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理

　　这次事故的最大教训是“以包代管”。为此，在工程的承包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。

　　同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序;必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

　　此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。