1994年8月，西部某金属矿850段2号采场几口井发生着火事故，人们采取充填方法灭火，取得基本胜利。几天之后的8月28日，是例行的月末质量安全检查日。矿副总工程师Z主持召开安全检查会议。然后，分组检查。Z副总自己带领工区主任A，救护队长B，工程质量检查验收员C、D和E等6人到井下检查。到了准备重点检查的850段后，Z副总与质量验收员D一道去102号井检查;其他4人直接向“102脉”内走去。4人发现6号井内有烟，A、B、C3人就下到井里，C将“一氧化碳检测仪”递给救护队长B检测。B一看仪器显示，CO有毒气体浓度很高，就立即喊：“赶快上去!”这时，Z副总和D两人也走过来。突然，救护队长B倒地，人们又回来抢救B，结果D和E又倒地。Z副总叫“赶快离开，减少死亡”，他就亲自跑去开动局部通风机，但是风管不够长，“鞭长莫及”不起作用。当时中央变电所停电，系统通风机也没有运行。他们面色苍白地跑出井外叫人去抢救，同时打电话通知有关人员。尽管尽了很大努力抢救，但是3名职工因为中毒太深，最终死亡。

　　经过分析，事故原因是这样认定的：

　　1、检查人员进入生产现场，违章没有佩带劳动防护用品，吸入CO有毒气体，中毒而死亡。

　　2、局部通风功能不够，“鞭长莫及”没有起到作用;而系统通风又没有运行起来，使得CO积聚。

　　3、检查人员太粗心大意，应该知道CO浓度不会低，却在没有防护措施的情况下去检测;相互之间也没有人提出异议。

　　4、上述都是表面的直接的原因。从上述的情况可以看出，该单位安全文化非常欠缺，员工安全意识非常淡薄，各级领导思想麻痹，安全生产管理水平差(安全例会根本没有起作用)，领导自己就不能遵守安全规章制度，有章不循，又不能预测危险，还能指望他们去严格执行规章制度、知险防险、保障安全?

　　后来制订了几条防范措施：

　　1、下井人员，无论是谁，都得按照规章制度，佩带好安全防护用品;而且要接受过足够的安全知识教育和培训。

　　2、下井之前，系统通风设备要保持完好，运行起来;局部通风设施布置应当科学合理，使得井下无通风“死角”。否则，不要下井;如果必须要有人员下井，则要采取特别的安全防护措施，包括组织措施和技术措施。

　　3、检查人员要对被检查对象的基本情况有所了解，存在什么危险，要事先知道，心中有数。

　　4、根本的是要全面地加强安全文化建设，首选是各级领导，从领导自身开始，不能只是把“重视”挂在嘴上，贴在墙上，写在文件上，就是不落实在行动上;还要注意防止“灯下黑”——安全教育的“光芒”照远不照近。