1、事故经过

　　1989年8月29日，辽宁省本溪市某化工厂聚氯乙烯车间聚合工段，3号聚合釜轴封处有泄漏，班长便找出来出料工准备用扳手进行紧固处理。这时，由于轴封处和入孔处（入孔垫已被冲开）均大量泄漏氯乙烯单体，无法处理，也无法上前打开放空阀放空，班长即让出料工到一楼打开釜底放料阀，将釜内料液排放至室外回收池，进行泄压处理。值班主任、聚合工段副工段长、氯乙烯工段工人等数也听到氯乙烯单体外泄的啸叫声后赶到现场。此时，大量氯乙烯单体弥漫在聚合工段厂房内，由于静电（或工具撞击火花）等因素，发生了空间爆炸，随即起火。死亡12人，重伤2人，轻伤3人。聚合工段1022m2的3层砖结构厂房坍塌，2号聚合釜（处于聚合反应初期）、4号聚合釜（处于聚合反应中期）入孔垫被这些釜、槽内的氯乙烯单体的计量槽从3楼坍塌于3号釜附近，这些釜、槽内的氯乙烯单体的外泄又加剧了火势。这次爆炸使厂房内的设备遭到不同程度的破坏，爆炸冲击波使周围50m范围内的建筑物门窗玻璃被毁坏，直接经济失约22万元。

　　2、事故分析

　　错误的操作是导致这起事故的直接原因。现场勘察发现，3号聚合釜2个冷却阀门（一个为循环水阀门，另一个为深井水阀门）均处于关闭状态，据了解，该厂有这类“习惯性”操作。虽然3号釜已反应8h，处于聚合反应的中后期（该厂聚合反应一般为11h左右），反应还是处于较激烈的阶段，关闭冷却阀门必然使大量反应热不能及时导出。造成釜内超温超压，导致轴封密封不住，入孔垫被冲开，大量氯乙烯单体外泄，遇静电或其他点火源，产生爆炸。

　　安全管理薄弱。对于上述操作，该厂没有引起重视。另外，聚合釜防爆片（有的该为重锤式安全阀）下的阀门全部关死，使安全泄压装置在超压时不能发挥作用。该厂安全规程上规定要定期检验安全阀，而实际上根本没有装安全阀。聚合釜设计图上选用的入孔垫为橡胶垫，而该厂使用的是高压橡胶石棉垫，且垫了4层。

　　员工技术素质差。该厂聚合工段是技术性较强、危险性较大的工段，在87名职工中有29名临时工，占33%；聚合岗位12名看釜工中有9名临时工，占75%；这起爆炸事故死亡的12入中有7名临时工，占58%。该厂对这些人员缺乏针对性的教育培训和考核。