一、事故概况及经过

　　1984年12月3月，印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏事故，使4000名居民中毒死亡，200000人深受其害，是世界工业史上绝无仅有的大惨案。

　　二、事故原因分析

　　1.美国联碳公司发表了印度博帕尔农药厂毒气泄漏(MIC)事故原因的调查报告。调查表明，该事故是由于120～240加仑水进入异氰酸甲脂(MIC)贮罐引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。另外还查明，由于贮罐内含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作为反应抑制剂加入的)，氯仿分解产生氯离子，使贮罐(材质为304不锈钢)发生腐蚀，而产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。由于放热反应持续进行，贮罐内温度急剧升高，致使压力很快达40磅/平方英寸以上，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量MIC。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器，因该洗涤器能力太小，不可能将MIC全部中和。最后的安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔也未发挥作用。

　　还有一点也是非常重要的，该MIC贮罐现有一套冷却系统，以便贮罐内MIC始终保持在O.5℃左右，但调查表明，该冷却系统从1984年6月起就已停止运转。这样，没有有效的冷却系统，不可能控制急剧产生的大量MIC气体。

　　关于水的进入问题还未彻底查清，可能是由于操作人员为了用氮气使贮罐压力保持正常，而在开启氮气时误开了水管而造成的。

　　2.印度对博帕尔事故进行了调查，调查结果认为联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在严重问题：

　　(1)1984年12月2日，为进行维修，关闭了设在排气管出口处的火炬装置。

　　(2)排气洗涤器和通水软管没有及时投入运行。

　　(3)缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练。

　　(4)未向居民发出警报。

　　(5)警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制。

　　(6)安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，在设计上存在着缺点和矛盾。

　　(7)冷冻系统呈闭止状态，不能满足低温贮存条件，使MIC气化后不能液化。

　　(8)对贮罐内贮存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。

　　(9)未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。

　　3.灾后，纽约时报社组成了调查小组，对事故原因进行了长达7个星期的调查，调查结果认为：这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。

　　调查指出至少有10处违反了总公司和印度公司的生产操作规程。

　　(1)存在严重的事故隐患。

　　调查认为，公司对这次事故既没有技术上也没有思想上的准备。1982年，美国总公司对博帕尔工厂的安全问题曾进行一次检查，并提交了一份批评报告。指出“此工厂具有发生严重事故的隐患，如一旦发生问题，后果将不堪设想”，并劝告厂方为防止泄漏应安装1台强力喷水装置以代替现在的装置，可这一建议未被采纳。

　　另一安全装置——气体洗涤塔(中和塔)，其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的四分之一，根本不足以处理这次事故。

　　第三个安全装置——点火塔(用以燃烧泄漏的气体)，即使没有压力存在，也只能处理这次泄漏气体量的四分之一。点火塔在事故发生时，根本没有起作用。

　　(2)违反操作埋下导火线。

　　据调查，存在下列违章操作：

　　①12月2日23点30分，一工人发现异氰酸甲酯开始泄漏，一位工头认为是水漏，过了几分钟才决定处理它，几小时后贮罐内发生强烈反应。

　　②事故前几个月，由于工厂电源紧张，为了解决这一矛盾，总管和美国联碳总部商议后(但总部发言人指出没有和他们商议)关闭了设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的冷却装置，其中冷却剂氟里昂被抽出，用到工厂其它地方。规章规定：“为保持贮罐正常循环，冷却装置不断处于‘运转’状态。”

　　③事故前2小时;一位受过训练，但不了解工厂操作规程的工人，奉一新工头命令，冲洗一根和贮罐连接、但没有完全和罐内密封的管道，这是规章所禁止的。

　　④三台主要安全装置(喷水装置、点火装置、洗涤塔)，其中1台在几天前失灵，另2台已几周没有维修。

　　⑤异氰酸甲酯工段值班工头Qureshi说，工厂中的仪器是靠不住的，由于这一原因，他疏忽了开始的警告。在3只贮罐中，其中有一只在1小时内压力上升了五倍。

　　⑥博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测贮罐，并迅速警告泄漏发生。厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏。另外这几乎没有自动化设备的工厂，异氰酸甲酯已从1983年缩减了12名操作工，只剩下6人。

　　⑦没有火灾警告装置。事故发生那天晚上的警报，类似平时训练时的警笛声，这类噪声每周有20次。

　　(3)掉以轻心酿成大祸。

　　12月2日晚上，工人没有去了解系统中压力变化情况.23时，一值班者操作工Suman Dey在操作房看到罐内压力是10磅/平方英寸，为正常的5倍，但没有引起他的重视。23：30分，异氰酸甲酯工段的工人，在离控制室的100英尺(30.5米)处，感受到泄漏，眼睛开始流泪。一操作工发现50英尺处有液滴，并有淡黄色气体;23：45他去控制室告诉工头Qureshi异氰酸甲酯泄漏之事，过了一会儿，Qureshi才发现泄漏。但至O：40分也没有人调查泄漏原因或采取措施。严重的失职酿成了一场大祸。

　　工厂平时采用的异氰酸甲酯分析方法落后，没有测量异氰酸甲酯中氯离子存在时的影响，而少量含有氯离子的水存在时，会导致毒品有很高的活性。

　　对罐中MIC是应有限制，泄漏的贮罐中MIC的量为13000加仑，占贮罐容量的87%，超过了正常工作最大允许容量(11000加仑，占贮罐总量73%)，即使是11000加仑也超过了工厂规定的极限量(60%)。这一限制主要是在罐中有强烈反应时，压力上升缓慢。

　　(4)引起灾难的原因摧测

　　罐中有13000加仑化学品，如要和水反应需1.8吨(420加仑)，罐中不可能进入这么多水。因此调查人员认为可能存在其它反应：水和光气反应。水和光气反应生成强腐蚀性氯离子，此氯离子和不锈钢罐反应释放出铁离子和大量热，导致氯离子和异氰酸甲酯作用，放出更多热，加上金属反应释放出氯化物离子，导致罐中剧烈反应开始。

　　剧烈反应使异氰酸甲酯聚合，形成一种塑性物质，并放出大量热，使罐内液体温度升高，异氰酸甲酯气化，最后使罐壁破裂。

　　当时由于冷却装置关闭，无法使贮罐冷却。

　　调查组认为少量的水就可导致链锁反应的发生(据报道可能进入500g水)。

　　灾难的原因存在其它可能性：不但水和罐中液态MIC反应，而且洗涤塔中的碱也能和封闭体系中的毒物反应。除水和碱外，挥发性的MIC能和杂质如酸、铁反应。

　　(5)污染的来源。

　　联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明，泄漏贮罐中至少有5种杂质，其中有水、铁金属离子和碱液。

　　事故发生前两小时，一工人冲洗过一根和贮罐相连，但未和罐内完全密封的管道，水可能在此时流入罐中;为防止失水，用氮气代替罐中空气，也有可能氮气中含有水份。

　　同一时间，工人加碱液到洗涤塔中，洗涤塔和贮罐是由一根复杂的管道和阀门相连的，正常状态下阀门是封闭的，但有时会打开或造成泄漏。

　　金属离子是MIC贮罐的腐蚀产物。

　　(6)忽视工人培训。

　　由于工厂资金缺乏，管理人员认为赚钱比安全重要，对工人的培训逐渐减少，1982年发生销售赤字以来，失去了许多熟练工人。事故发生时，仅有20名操作工熟悉整个MIC工厂。工人素质太低，MIC操作工应具有大学文凭，而这里都是高中毕业生。