2004年11月24日8时40分左右，大连某广场FJ商业城施工现场，发生3名电梯安装的工人，从电梯井道内坠落当场摔死。

　　一、事故详细经过：

　　(一)项目开发与施工背景

　　大连某广场建设项目系大连FJ商业城有限公司(以下简称为商业城公司)投资开发。某广场建设工程由大连市LG工程建设监理公司(以下简称为监理公司)监理，大连圣鑫建设工程有限公司承包建筑主体工程施工。

　　2004年6月15日，商业城公司(甲方)与大连XM电梯有限公司(乙方，以下简称为XM公司，XM公司大连分公司为合同执行单位)签订《电/扶梯供货合同》和《电/扶梯安装合同》，约定由乙方为大连新天地广场项目提供电/扶梯设备，并负责安装和调试工作;还约定未经甲方同意乙方不得分包电梯安装工程。同日，商业城公司为甲方、XM公司为乙方、大连经济技术开发区DA电梯安装有限责任公司(以下简称为电梯安装公司)为丙方，三方又签订《电/扶梯安装合同补充协议》和《电梯井道分割钢梁制作、安装工程补充协议》，协议约定：丙方为乙方委托的电/扶梯的安装方，丙方已经充分了解甲乙双方签定的《电/扶梯安装合同》，并声明遵守该合同的约定，承诺履行该合同关于电/扶梯的安装义务，乙方保证对丙方履行该合同的行为及后果承担连带责任。

　　(二)事故经过

　　2004年8月，电梯安装公司法人代表王A，将新天地广场项目电/扶梯安装工程交由本公司职工韩*，由韩*担任该项目的项目经理，负责电/扶梯的安装工作。8月5日，韩*到新天地广场进行了现场勘察，8月中旬以后，随着电/扶梯设备陆续进入现场，由韩*负责组织开始了电/扶梯的安装作业。10月15日，G31电梯(发生事故的电梯)设备进入现场后，现场安装人员人手不够用。原在韩*手下工作的孙A说自己能够安装电梯，要求独自承包G30、G31电梯的安装工程。经电梯安装公司法人代表王A同意，韩*就与孙A约定，由其独自承包G30、G31电梯的安装工程，每层安装费650元，并且约定安全责任由孙A自己负责，韩*负责与甲方的联系工作和与土建的配合工作。

　　随后，孙A便自行组织人员，没有按电梯安装公司的《大连新天地广场电/扶梯安装施工组织设计》在电梯井道内搭设脚手架进行电梯安装施工的要求，而是自行制作了电梯井道内简易升降装置，开始了G31电梯的安装作业。

　　此后，韩*发现了孙A此种电梯安装作业行为并制止过，但孙A说吊笼只用于载物不载人，韩*就没再制止。XM公司大连分公司安装科经理梁*，没有发现大明公司的违法、违约分包电梯安装工程，没能及时制止孙A的此种电梯安装作业行为。监理公司项目总监王Y为大明公司《大连福佳天地广场电/扶梯安装施工组织设计》的审批人和专管电梯安装作业的监理工程师王D，也发现了孙A此种电梯安装作业行为，但对这种没有按施工组织设计的安装作业行为没有及时纠正和行使停工权。商业城公司监督检查工作不细致，也没有发现大明公司的违法、违约分包电梯安装工程，没能及时制止孙A的此种电梯安装作业行为。

　　11月24日8时40分左右，孙A与自行找来的孙B、董*三人，在G31电梯井道一楼登上自制简易升降装置的吊笼，吊笼上同时装两台电焊机和其它零件，约有半吨重。控制吊笼升降的电钮也在吊笼上，由吊笼上的人员控制吊笼提升。吊笼上升到28层时，固定主卷扬钢丝绳的滑车损坏，吊笼于失重状态下坠落至26层，此时主卷扬钢丝绳已被抻紧，但由于吊笼下降的巨大惯性力，导致吊笼顶横梁被拽掉，最终吊笼解体，孙A、孙B、董*三人与吊笼及载物一同从26层坠落至一楼电梯井底部，三人当场死亡。

　　十二、事故原因分析：

　　事故发生后，由市安全生产监督管理局牵头，市、区两级相关部门参加，组成了联合事故调查组，并聘请了有关技术专家组成了事故现场技术鉴定组，进行了事故现场勘察、调查取证和技术鉴定工作。经对事故现场勘察情况、调查取证材料和技术鉴定结论等有关资料进行汇总和研究，事故调查组认定此起重大事故是由于违反操作规程、违法自制简易升降装置、违法分包工程、安全管理不善等造成的重大生产安全责任事故，发生的具体原因如下：

　　(一)直接原因

　　1.孙A作为电梯安装工人，未取得电梯安装维修特种作业操作证就从事电梯安装作业，自行组织无电梯安装维修特种作业操作证人员，且不进行三级安全教育就从事电梯安装作业;不具备法人资格和无特种设备(电梯)安装资质，违反有关法律、法规的规定独自承包电梯安装工程。孙A的违章作业、违法承包行为是导致本次事故的直接原因。

　　2.孙A自制简易升降装置的强度不够，并且将装置用于载人升降，在发生装置的吊笼坠落事故时，造成本人与另外两名安装工人死亡。孙A自制简易升降装置的强度不够也是导致本次事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1.电梯安装公司(电梯安装B级资质)违反《安全生产法》第四十一条、《特种设备安全监察条例》第十四条的规定，违反《电/扶梯安装合同》有关条款的约定，未经请示甲方(商业城公司)同意，擅自将特种设备(电梯)安装工程分包给不具备法人资格和特种设备(电梯)安装资质的本公司职工孙A;对A及其自行找来的作业人员不审查特种作业操作证，不进行三级安全教育;对孙A的电梯安装作业缺乏必要的安全技术指导和监督管理，以包代管，对孙A违反施工组织设计的电梯安装行为未强行制止，致使作业队伍在不具备安全生产条件下进行电梯安装作业。电梯安装公司违法分包和对作业队伍疏于安全管理是造成本次事故的主要原因。

　　2.XM司大连分公司(电梯安装B级资质)内部管理机制不完善和规章制度不健全，造成公司内部各部门职责不清、安全监督责任不落实，致使在新天地广场电/扶梯安装工程中对乙方电梯安装公司的安全监督工作责任不落实;对电梯安装公司违反法律、法规的规定和《电/扶梯安装合同》有关条款约定，擅自分包特种设备(电梯)安装工程的行为没有及时发现、纠正和制止，对孙A违反施工组织设计的电梯安装行为未及时发现和制止。XM公司大连分公司对大明公司疏于安全监督是造成本次事故的间接原因，也是重要原因。

　　3.监理公司对新天地广场建设工程项目的安全监督管理工作有疏漏，没有依法行使好《建设工程安全生产管理条例》第十四条赋予的安全监督管理的职权;对已经发现的孙A违章作业、违反施工组织设计的电梯安装行为没有下达强制停工指令。监理公司没有正确履行法律法规赋予的安全监督管理职责是造成本次事故的间接原因。

　　4.商业城公司内部安全管理存在漏洞，对新天地广场项目有关施工单位的安全监督和检查工作有疏漏，对特种作业人员执证情况、三级安全教育情况监督检查工作不细致;对合同对方(施工单位)的履约行为监督管理不严，对电梯安装公司违反法律、法规的规定和《电/扶梯安装合同》有关条款约定的分包行为没有及时发现和制止。商业城公司对施工单位的监督管理和检查工作不到位，是造成本次事故的另一间接原因。

　　三、预防事故重复发生的措施：

　　(一)电梯安装公司

　　应立即全面停产整顿，将所有的电梯安装工程及其它有关工程全部停下来，重新自查或外请有关单位协查安全管理体系中存在的问题。建立安全生产保证体系、健全安全生产责任制、完善安全生产规章制度、安全技术操作规程以及相关的内业管理体系。在确保安全生产管理机制能够正常运行、能够保证生产作业安全进行时，再考虑工程复工。

　　(二)XM公司

　　1.XM公司在事故发生当天，已经立即宣布全国所有安装工地停工整改，经整改检查合格后，方可重新开工。召集分公司安全担当和安装经理到大连开会，制定所有安装工地检查计划;各分公司将所有工地检查结果报XM公司总部;经总部批准后，各工地方可重新开工。

　　2.签署紧急通知部署应急措施，将事故通报所有员工及分包商;要求所有监督管理人员加强对现场的检查工作和对违章行为的处理力度。

　　3.对所有安装公司重新进行安全体系评价，不符合要求即解除合作关系;对所有具有FPA资格的员工重新进行能力评价，不符合要求的取消FPA资格，进行岗位调换;吸取事故教训，对事故责任者予以追究责任，并完善对安装工地的安全管理。

　　4.要进一步加强内部管理机制完善和规章制度、安全生产责任制的健全工作，建立安全生产责任体系，落实各级管理部门的安全生产责任;加强对安装单位的技术支援和安全监管工作，加强电梯安装现场的监督检查工作，及时发现并有效制止安装现场的违章作业行为，防止类似事故重复发生。

　　5.鉴于电梯安装公司安全管理的现状，远不能满足国家安全生产有关法律法规要求，因此 对该公司的安全管理工作进行全面的、严格的审查，帮助其建立起完整的、健全的安全管理体系。

　　(三)监理公司

　　要加强对所有监理工作人员进行有关法律法规和业务知识的培训工作，使之进一步提高工程监理工作水平和能力;要对建设工程项目从严监督管理、对违章作业行为坚决制止，保障建设工程项目施工的安全有序进行。

　　(四)商业城公司

　　1.事故发生后，商业城有限公司立即下发加强施工工地安全管理和全面开展安全大检查的紧急通知。通知要求：各施工单位加强有关法律、法规的学习和宣贯工作，建立安全生产责任制，落实各项安保措施，并加强安全监督检查工作，加大违章行为处罚力度。对安全检查过程中发现的不安全行为和设备设施隐患进行了通报，并限期改正。

　　2.商业城公司须加强对各协作单位安全教育工作，使之在安全生产有关法律、法规的约束下，安全地进行生产作业活动;须加强对各施工单位的三级安全教育、特种作业人员持证上岗等情况的安全监督检查工作，及时发现并制止各施工单位及施工人员的不安全行为，防微杜渐，消除事故隐患于萌芽状态，保证建设工程项目顺利建成。

　　四、事故责任分析和对事故责任者处理意见：

　　根据《安全生产法》、《特种设备安全监察条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》、《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》等有关法律法规的规定，按照“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的原则，市安监局根据事故调查组的建议，对在此起重大死亡事故中负有责任的相关责任人作出了5仟元-10万元不等经济罚款。